病历书写及其重要课件.ppt

临床医学：研究人类的生命现象，以及疾病发生、发展、防治规律的理论与实践相结合的学科。 循证医学：慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施。 临床医学基础 内科学基础-----诊断 外科学基础-----外科总论 影像诊断学 病历及其重要性 主 要 内 容 病历的 定义 定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 定 义 对疾病的诊断和治疗具有重要的意义。 临床医生：疾病的发生、发展情况、诊治经过、预后和转归。 非临床医生：分析、判断病史的真实性、可靠程度，丰富自己的专业知识，提高处事能力。 第一节 病历的重要性 病历的重要性 一、病历是对病人疾病的诊断、治疗、护理以及预后估计的重要依据，也是健康记录的一部分。 病人复诊时，病历对其诊断和治疗都具有参考价值。 病历的重要性 二、可以总结诊疗经验，提高医疗和护理水平； 充实和丰富临床教学内容； 进行科学研究的主要原始资料。 病历的重要性 三、完整的病历记录具有法律依据。 病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据。 病历书写规范化及依法管理是衡量依法治院的标准，同时又是病历举证能力的标示。 病案质量管理 完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的根据 病案首页----数据效应 病历书写、病程记录-----核心制度 辅助检查报告单----技术水平与管理质量 病案质量管理 病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的关键环节。 病案质量直接影响等级医院的评审成绩。 病案为医院开展科研提供了真实可信的数据。 是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依据之一。 2010年3月1日颁布的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 一份完整的病历包括： 住院病案首页 住院病历（入院记录） 病程录（首次病程录、上级医师查房录、一般病程录、操作记录、转科记录、接收记录、阶段小结、各种病例讨论记录等） 手术记录 会诊记录 各种知情同意书 护理病历 医患沟通记录 各项检查报告 出院小结 体温单 医嘱单（长期医嘱、临时医嘱） 住院病历包括： 病史 体格检查 实验室及器械检查 诊断 医师签名 第二节 病史的内容 病历书写基本规范 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 病历书写基本规范 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 　 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病史的内容 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 家族史 一般项目（general data） 包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、地址、病史陈述者、入院时间、记录时间。 南京医科大学第二附属医院 住院病历 姓名 职业 性别 工作单位 年龄 家庭住址 民族 病史陈述者（可靠程度） 婚姻 入院日期 籍贯 记录日期 病史的内容 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 家族史 主 诉（chief complaints） 主诉：指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。 要求：不超过20字；导致第一诊断 主 诉（chief complaints） 主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。 如：发热、咳嗽5天 对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者。 如：确诊肺癌3月，入院化疗。 主 诉（chief complaints） 尽可能用病人自己描述的症状。对于病程较长、病情比较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病人诉说太多，应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉。