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实习完整住院病例 完整住院病例 姓 名：周x 病室:15 床号：21 住院号：24661 基本信息 姓 名：周xx 出 生 地：xx省xx市 性 别：男 民 族：汉 年 龄：43岁 职 业：无 婚 姻：已婚 住 址：x市x区x店二组 联系电话：1357x 电子邮件：无 入院时间：2015-09-1101:00 记录时间：2015-09-118:00 病情叙述者：本人 入院方式：步行 主诉:反复上腹部疼痛半月再发4小时。 现病史：患者半月前无明显诱因出现上腹痛，为持续性隐痛，无畏寒发热，伴恶心呕吐（呕吐物为胃内容物），来我院诊治，诊断为急性胰腺炎，予以禁食、护胃、抗炎等治疗，症状有所缓解，恢复饮食后出院；今晚进食高脂高蛋白饮食后于4小时前出现上腹部疼痛，呈持续性，无恶心呕吐，无巩膜皮肤黄染，无畏寒发热，肛门排便排气可。遂来我院就诊，我院急诊以“腹痛查因、胰腺炎”收入我科。患者起病以来，精神一般，未进食，大小便正常，体重无明显减轻。 既往史：既往肾结石病史二十余年，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，5年前曾在我院行“阑尾切除”手术，无外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 系统回顾 1、呼吸系统：无咳嗽、咳痰、胸闷、气促、无咯血，无胸痛、盗汗。 2、循环系统：无发绀，无心前区疼痛，无头痛、头昏、晕厥史。 3、消化系统：有腹部疼痛，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无便血、便秘，无黄疸，无体重下降。 4、泌尿系统：无尿频、尿急，无排尿困难、腰疼，无血尿、脓尿、蛋白尿，无尿失禁、尿潴留史。 5、血液系统：无头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血，无淋巴结肿大、肝脾大，无发热、骨骼疼痛史。 6、代谢及内分泌系统：无多饮、多食、多尿，无多汗、怕热，无肌肉震颤，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。 7、神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视物模糊，无抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 8：关节及运动系统：关节无红肿热痛、畸形、肌肉萎缩、活动障碍，无外伤、骨折、脱臼史、四肢肌力肌张力均正常，双下肢对称且等长。 个人史：生于原籍，未到外处久居，无疫区居住史，无职业粉尘、放射性物质及毒物接触史，无吸烟嗜好，无烟酒嗜好，无“血吸虫”等疫水接触史，无重大精神创伤史及性病冶游史。 婚育史：已婚，爱人及子女均体健。 家族史：家族中无特殊遗传病史可询。 体 格 检 查 T：36.5℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：122/77mm/Hg 一般情况 发育正常，营养中等，神清合作，自主体位。 皮肤：全身皮肤巩膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，弹性减弱，无皮疹、出血、蜘蛛痣、水肿，毛发分布均匀，无疤痕、溃疡。 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部 头颅：头颅五官形态正常，无压痛，无肿块。 眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，双眼睑无下垂、浮肿及内外翻，结膜无充血、出血及滤泡，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。 耳：听力正常，双耳外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。 鼻：无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。 口腔：无特殊气味，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无异常分泌物，腮腺无肿大。 颈部： 颈软，颈静脉无充盈，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部： 对称无畸形，肋间隙增宽，呈桶状。胸壁无压痛，无胸壁筋脉曲张，无硬结，无皮下捻发感。 肺视诊：呼吸运动两侧相等，深浅适中，节律规整。 触诊：呼吸运动正常，两侧正常，语颤两侧对称，无胸膜摩擦感。 叩诊：两肺呈清音，右肺尖宽4cm，左肺尖宽5cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10肋间。两肺下界移动度约6cm. 听诊：双侧肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，语音传导无明显增强或减弱，未闻及胸膜摩擦音。 心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动于左第5肋间隙锁骨中线内0.5cm处。 触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。 叩诊：心浊音界如下图所示： 左（cm） 肋间 右（cm）