中国口腔正畸学会(流cos)会员申请表.docVIP

中国口腔正畸学会（COS）会员申请表 申请类别 专科会员□ 普通会员□ 学生会员□ 终身会员□ 荣誉会员□ 一寸免冠 正面照 姓 名 性 别 出生年月 民 族 中华口腔医学会会员 最终学位 /学历 技术职称 COS证书号 行政职务 / 学会任职 研究生导师 博导□ 硕导□ 否□ 身份证号 执业医师 证书编号 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 E-mail 传 真 学习经历 （从大学起） 起止时间 院校名称 所学专业 所获学位/学历 专业工作 经历 起止时间 工作单位 工作科室 从事专业 培训经历 起止时间 基地名称 培训专业 承担课题/ 科研成果/ 代表性论著 是否获得中国正畸专科医师资格 是□ 否□ 是否愿意接受加入世界正畸联盟（WFO）的推荐 是□ 否□ 申 请 人 签 名 年 月 日 推 荐 人 签 名 职 称： 学会任职： 工作单位： 年 月 日 申请人单位意见 盖 章 年 月 日 职 称： 学会任职： 工作单位： 年 月 日 说明： 1. 填写本