2015年最新版“明原堂”中医自诊单.docVIP

明 原 堂 中医诊疗系统之病人自诊填写单 （简称：KINGLER单） 姓名：【 】 性别:【 】 年龄:【 】岁 现在身高：【 】CM体重：【 】公斤 填写日期:【 】 婚姻状况：【 】 学历：【 】 民族：【 】 出生地点:【 】 (当地天气平时多【 】少【 】) 出生日期:【 】 (当时天气【 】满月内天气【 】) 其它备注:【 】 3.现居住地址：【 】 当地天气平时多【 】少【 】 最近一周【 】 家居环境:【 】 （参考用词：潮湿，干燥，火热，阴冷，良好） 其它备注:【 】 4.职业:【 】特点:【 】 工作状况:【 】 （参考用词：平常，安逸，劳累，熬夜，站着，坐着，辐射，嘈杂，异味，有毒，火热，伤痛） 其它备注:【 】 5.本人平时情绪:易【 】多【 】一般【 】 最近一周情绪:易【 】多【 】一般【 】 （参考用词:高兴,暴躁,忧愁,思虑,悲伤,恐惧,惊吓,愤怒,平淡） 主要症状：【 】 发作日期:【 】 持续时间：【 】 发作可能诱因:【 】 发作规律:【 】 第一次发作时的特殊情况:【 】 可能有效的缓解办法或方式:【 】 备注:【 】 次要症状： ①【 】②【 】 ③【 】④【 】 ⑤【 】⑥【 】 其它：【 】 平时症状:（红色括号内填“是”或“否”） 易感冒【】易发烧【】易咳嗽【】易怕冷【】 易疲劳【】易失眠【】易干呕【】易头晕【】 易眼花【】易健忘【】易心慌【】易便秘【】 易拉稀【】易腰酸【】易腿软【】易耳鸣【】 易口渴【】易饥饿【】多痰【】其它【 】 曾患疾病（特别是重大疾病或你认为很重要的疾病） （序号后的内容要相互对应） ①【 】②【 】③【 】 治疗结果:(请选择：a.完全治愈b.治愈c.好转d.稍微好转e. e.没有好转f.恶化) ①【 】②【 】③【 】 相应用药或手术:①【 】 ②【 】 ③【 】 现有症状：①【 】②【 】③【 】 现在用药:①【 】②【 】③【 】 备注:【 】 有无外伤史,请写明时间：【