临床科室(XX医院评审检查).docVIP

临床科室（XX医院评审检查） 一、叙述医院有那几种应急预案? 二、病房失火的处置流程是什么？停电应急机制？网瘫及处理程序？停电的应急预案，病人正在用呼吸机怎么办？病人意外跌倒如何处理？ 三、仪器设备及维护保养：清洁，定量，交接，备用，交接本，故障及时维护，仪器设备目录？设备科多长时间保养一次，有无记录？ 四、各种培训和考核记录：在各个病房和医务部均查看三基三严、各项规章制度的培训和考核原始资料，提问医生参加某此培训的具体情况。 五、平安医院的相关内容？ 六、患者十大安全目标是什么？ 七、门诊预约服务的内容？预约服务的形式？访谈预约诊疗情况，那部分患者是通过电话预约？ 八、投诉管理内容以及处置流程？ 九、列举本科常见的不良事件，以及处理流程？ 十、高危药品有哪些，如何进行管理？ 十一、不良事件的奖惩措施？ 十二、各科室的手术分级管理情况？ 十三、多重耐药菌感染的处理程序？（从检验科细菌室追踪到临床科室） 十四、抗菌药物管理：科室对抗菌药物是怎么控制的？科室有没有自查？有没有自查报告？谁来监管？哪些感染属于切口感染？手术切口感染怎么处理？多人感染怎么处理？切口分几级？科室培养的标本主要是什么？哪些手术不可以预防使用抗菌药物？本科室使用抗菌药物的规范是什么（什么手术用什么抗菌药物，用药时机是？能使用多长时间）？抗菌药物分级管理情况，特殊使用级抗菌药物使用的管理，越权使用抗菌药物的管理（紧急情况写，主治医师越权使用特殊使用级抗菌药物的流程是什么）？更换抗菌药物，病程中要有详细记录，写明原因？ 十五、输血：输血适应证、申请权限（分级管理）、何种情况下输血浆、输血严重危害内容、输血不良反应的种类及处理、有无发生输血不良反应（看登记本）、输血治疗病程记录的内容、输血时限（特别是血浆）、有无输血培训（时间、地点、内容、考核）、对输血培训进行追踪，对本科室各医师用血有评价及公示吗。 1、查找一名输血病理：询问有无血气分析？问为什么输血？ 2、询问患者的病史？病情？输血指征？贫血原因？ 十六、病理：术中冰冻的适应症、病理标本如何浸泡、固定、送检、申请单填写的要求、多组淋巴结如何标记、有无发生病理申请单不合要求情况（不合格原因）、是否参加临床病理讨论会（时间、地点、内容）互相印证。 十七、病人交接：手术室至病房接手术患者、手术结束后进入麻醉复苏室、病人送回病房、ICU病人转回病房时病人交接；急症室患者收入病房时的交接单。参考：强调《查对制度》并要求建立完善可查询的交接登记本。 十八、交班制度：参加一个病房的早交班，并考察其交接班本和口头交接执行情况。参考：《交接班制度》 十九、危急值：查看了两个临床科室和医务部危急值有关资料，除要求详细登记、完善病程记录外，还要求临床科室应结合本专业的特点定期分析总结，尤其需要修订本专业科室专业化的危急值。参考：《危急值管理制度》 二十、心肺复苏：现场抽查一医生进行单人徒手心肺复苏操作，同时考察特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。参考：《心肺复苏术》、《医嘱制度》。 二十一、临床路径：至临床科室和医务部检查临床路径的管理机制、规章制度和落实情况，尤其强调信息化的重要性。要求定期对路径的执行情况进行分析、总结和监管，并根据实际情况不断完善、调整路径。参考：《临床路径管理工作制度》 二十二、单病种：至临床科室和医务部检查检查单病种质量管理的制度执行情况，要求科室配备副高级职称审核员、医务部备案，医院和科室要有奖励政策。参考：《单病种质量管理制度》 二十三、高风险诊疗技术和手术分级授权管理制度：至各临床病房和医务部查看规章制度、授权文件、落实情况，提问有关医务人员对授权制度的掌握情况，对不合理的授权提出质疑。实施再授权，采取个体化的动态管理。参考：《高风险诊疗技术操作资格授权管理制度》、《手术分级与手术医师权限管理制度》 二十四、非计划再次手术：至各临床病房和医务部查看规章制度、落实情况，提问有关医务人员制度的掌握情况。强调科室应该半年总结上报一次，由医务部完成全员总结和整改意见并下发各科室。参考：《非计划再次手术管理制度》 二十五、重大手术管理：至各临床病房和医务部查看规章制度、落实情况，提问医师制度掌握情况。要求有重大手术目录、登记完整。参考：《重大手术报告审批制度》 二十六、围手术期管理：至各病房和手术室考察手术患者术前、术中、术后管理情况，尤其是完成病情评估的情况。各专业科室应针对性制定术后并发症的预防、诊疗措施。如，要求骨关节与脊柱等大型手术要有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规和措施，并进行总结、整改。参考：《围手术期管理制度》 二十七、医院对临床各科室有明确的指标要求：至医务部和临床各科室查看落实情况，查看科室管理小组会议记录、科室管理月份计划、总结，重要指标图表分析、整改落实情况发、质量改善趋势