重庆市生物安件全实验室备案登记表.docVIP

重庆市生物安全实验室备案登记表（1） 单位名称 地 址 邮政编码 联系电话 法定代表人(负责人) 主管部门 申请备案范围（请在选定□内划“√”，后相同）： □BSL-1 实验室数量：_____个 □BSL-2 实验室数量：_____个 □BSL-3 实验室数量：_____个 提供治疗清单： 1、《重庆市病原微生物实验室及实验室活动生物安全备案表》； 2、实验室所在机构法人资格证明的复印件； 3、实验室依法设立的资格证明的复印件； 4、实验室生物安全组织管理文件目录 5、实验室布局平面图_______张； 6、卫生行政部门要求提交的其它资料。 参加实验室生物安全管理培训时间： 培训地点： 保证书 本机构已按照备案表所列内容将所属病原微生物实验室生物安全有关情况进行了如实填写，保证本表格及及有关附件所提供的信息完整、准确和真实，若所提交的信息失实或有意隐瞒，本机构将承担相应法律责任。 实验室设立单位（公章） 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 填表说明：1、此表为法人机构情况表，单位名称为法人机构；2、实验室布局平面图数量应与申报的实验室数量相同。 重庆市生物安全实验室备案登记表（2） 实验室名称 实验室负责人 电话（固定、移动） 传真（E-mail） 实验室基本情况 □新建 □改建 □扩建 □已建 开始使用时间：_____ 总面积：_____㎡ 实验室人员___人 获证___人 生物安全管理自评符合“GB19489-2008”的要求：□是 □否 防护设备 名称 规格型号 购置日期 设备状态 病原微生物实验项目 实验项目名称 自评等级 填表说明： 1、此表为BSL实验室情况表，名称为BSL实验室的具体名称，每个BSL实验室均应填写此表； 2、防护设备指本实验室的生物防护设备； 3、病原微生物实验项目应参照卫生部《医疗机构临床检验项目目录》或《人间传染病的病原微生物名录》的项目填写。 重庆市生物安全实验室生物安全负责人情况表（3） 负责实验室名称 姓名 性别 年 龄 职务 职称 文化程度 电话 固定： 移动： 传 真 E-mai 负责实验室工作范围： 需要说明的情况： 参加实验室生物安全管理培训时间： 培训地点： 本人说明： 本人有能力和权利实施所负责实验室的生物安全管理工作，理解所承担的责任，对所提交材料的真实性负责。 本人签名： 年 月 日 填表说明： 此表为实验室负责人填写此表； “负责实验室工作范围”指所负责管理的BSL实验室具体情况。 重庆市生物安全实验室生物安全责任人情况表（4） 负责实验室名称 姓 名 性别 年 龄 职 务 职称 文化程度 电 话 固定： 移动： 传 真 E-mai 负责工作范围： 需要说明的情况： 参加实验室生物安全管理培训时间： 培训地点： 本人说明： 本人有能力和权利实施所负责实验室的生物安全管理工作，理解所承担的责任，对所提交材料的真实性负责。 本人签名： 年 月 日 填表说明： 1、此表为BSL实验室生物安全责任人情况表，每个BSL实验室生物安全责任人均应填写此表； 2、“负责实验室工作范围”指所负责管理的BSL实验室具体情况。 重庆市生物安全实验室备案凭证 备案凭证编号 渝（ ）字 ________第 ______号 单位名称 单位地址 法定代表人 （负责人） 实验室负责人 备案的 BSL实验室 涉及病原微生物实验项目 备注：重庆市BSL-1、BSL-2病原微生物实验室不得从事高致病性病原微生物的实验活动。 卫生行政部门（盖章） 年 月 日 生物安全实验室备案材料有效性说明书 单位名称 地 址 邮政编码 联系电话 法定代表人 （负责人） 上级主管 部门 备案凭证编号 本机构BSL实验室备案所提供的下列资料清单： 1、《重庆市病原微生物实验室及实验室活动生物安全备案表》； 2、实验室所在机构法人资格证明的复印件； 3、实验室依法设立的资格证明的复印件； 4、实验室生物安全组织管理文件