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临床机械通气技术 机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是通气机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。机械通气已成为临床医学中不可缺少的生命支持手段，为治疗原发病提供了时间，极大地提高了对呼吸衰竭的治疗水平。 呼吸机（respirator）的基本构造和种类 呼吸机的基本构造 一般呼吸机的基本构造可用如下示意图表示 气源 吸气控制开关 加温、加湿装置 气道 肺 控 制 系 统 呼气控制开关 呼吸机的种类 依工作动力不同：手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。 依吸—呼切换方式不同：定压（压力切换）、定容（容量切换）、定时（时间切换）。 依调控方式不同：简单、微电脑控制。 三、机械通气的应用指征 应用范围 机械通气可用于改善具有下述病理生理状态的疾病： 通气泵衰竭为主的疾病：COPD、支气管哮喘、重症肌无力、格林—巴利综合症，胸廓畸形、胸部外伤或胸部手术后等所致外周呼吸泵衰竭，脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰。 换气功能障碍为主的疾病：ARDS、肺炎、间质性肺病、肺栓塞等。 需强化气道管理者：保持气道通畅，防止室息；使用某些有呼吸抑制的药物时。 禁忌症和相对禁忌症：气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，低血容量性休克未补充血容量者，严重肺出血，气管食管瘘，缺血性心脏病及充血性心力衰竭。 机械通气时机 判断是否行机械通气可参考以下条件 ⑴针对呼吸衰竭的一般治疗方法效果不明显，而病情有恶化趋势。 ⑵呼吸形式严重异常：呼吸频率35~40次/分或＜6~8次/分。或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失。 ⑶意识障碍。 ⑷PaO2＜50mmHg，尤其是吸氧后仍＜50mmHg； ⑸PaO2进行性升高，PH动态下降。 判断是否行机械通气除参考以上因素外，还应注意： ⑴动态观察病情变化，尤其是呼吸形式和神志的变化。若使用常规治疗仍不能防止病情进行性发展，应及早上机。 ⑵在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症。 ⑶撤机的可能性。 ⑷社会和经济因素。 四、机械通气的操作方法 （一）呼吸机与患者的连接 鼻/面罩 用于无创通气，选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。 气管插管 经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式。经鼻插管不通过咽喉三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。两者比较如图所示 经口插管 经鼻插管 优点 易于插入，适于急救 管腔大，易于吸痰 易于耐受，留置时间较长 易于固定 便于口腔护理，患者可经口进食 缺点 容易移位、脱出 不宜长期使用 不便于口腔护理 可引起牙齿、口腔出血 管腔小，吸痰不方便 不适于急救 易发生出血、鼻骨折 可有鼻窦炎、中耳炎等合并症 3、气管切开 适应症：长期行机械通气患者；头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。 （二）通气模式的选择 通气模式是指呼吸机每一次呼吸周期中气流发生的特点，主要包括以下四个环节：吸气的开始（吸气触发），吸气气流的特点（流速波形），潮气量的大小和吸气向呼气的切换（呼气触发）。每一种模式在上述某一个或多个环节都具有较其他模式不同的特点。在选择模式时，往往都会涉及到人—机协调的概念，即“呼吸机”的气流发生和“呼吸机”用力的一致性，如果在上述诸环节两者的吻合程度高，则人—机协调性好，否则就会发生人—机对抗。本文着重讲述常用通气模式，对一些新的通气模式仅作一般介绍。 控制通气（controlled mechanical ventilation,CMV）呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气。 容积控制通气（volume controlled ventilation,VCV ） 概念：潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、呼吸比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。 主要调节参数：VT，RR，I/E。 特点：能保证潮气量和分钟通气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌锻炼。此外，由于所有的参数都是人为设置，所以很容易发生人机对抗，如吸气和呼气触发不协调，吸气流速不匹配，通气不足或通气过度等。 应用：中枢或外周驱动能力很差者；对心肺功能储备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量，如：躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者；需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。 压力控制通气（pressure controlled ventilation,PVC） 概念：预置压力控制水平和吸气时间