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现代化视野下农村合作医疗保障制度的变迁 一、引言 农村合作医疗制度是新中国农民在自愿互助的基础上建立起来的医疗保健制度。农村合作医疗是在人民公社制度下,按照参加者互助共济的原则,为农村人口提供基本医疗服务的医疗保健制度。当时“合作医疗”、“保健社”、“赤脚医生”被誉为这项制度的三大法宝。这项农村合作医疗制度与当时的农业生产方式相适应、与农村集体和个人收入水平相适应,也与当时的农村医疗条件相适应,为农村经济的发展提供了切实的保障。 纵观新中国成立50 多年的医疗保障制度,城镇职工形成了社会医疗保险、公费医疗和劳保医疗、商业医疗保险并存的局面。而在广大的农村,由于多种原因,我国在农村实行过的卫生保障制度中,曾经大范围地取得成功(20 世纪60 年代到70 年代) ,且在国际上影响较大的合作医疗制度发展至今,经历了萌芽时期、探索时期、发展时期、衰落时期与二次合作医疗时期这五个阶段,从最初的不成熟阶段发展到今天的新型农村合作医疗制度,在实践过程中积累了丰富的经验。由于经济体制改革的推进,在市场经济的冲击下,这种建立在“平均主义”卫生政策和低水平经济基础之上的卫生保障制度则举步维艰。农村合作医疗制度的发展历程本身就是一种制度的变迁过程,其中反映出党和国家对农村问题的重视,对农民的关心。经过实践证明,农村合作医疗不仅是适合中国国情的保障农民防病治病的好办法,受到广大农民的欢迎,而且得到世界银行与世界卫生组织的高度评价,被誉为“发展中国家解决卫生经费的惟一典范”。[1] 二、农村合作医疗制度的发展历程 自从建国以来,我国农村的医疗卫生保健事业取得了长足的进步, 广大农民的健康水平显著提高,从1949 年到2001年,全国农村婴儿死亡率从20 %下降到3. 38 % ,农村孕产妇死亡率从1. 5 %下降到0. 06 % ,传染病发病率从20 %下降到0. 19 %。农村的环境卫生面貌发生了很大的变化。农村人口平均期望寿命从1949 年35 岁上升到2000 年的69. 55 岁。”[2 ] 这些辉煌的成绩主要得益于50 年来经济发展水平的不断提高,但是也不能忽视农村合作医疗制度所做的贡献,它为农村医疗卫生事业的发展提供了制度保障。农村合作医疗制度的发展主要经历了五个时期。 (一)萌芽时期 1929 年9 月,中华平民教育会设立卫生教育部,以定县作为实验点,来发展当时的农村医疗卫生工作。当时的平民教育会卫生部主任陈志潜通过调查了解到,当时的“定县有40万人口,人均年收入50 元,可用于医药的费用只有3 角左右。全县472 个村庄只有272 个有传统的草药店和少数旧医生,其余200 个村庄完全没有医药条件。全县只有县城内有2 位开业医生,他们没有受过正式的医学训练。”[3]为此,为了改善当时定县农村的医疗卫生工作,陈志潜及其助手门制定了行之有效的措施,其中有:采取自下而上的策略,在村、区、县建立三级医疗保健网;预防医学与治疗医学同等重视,齐头并进,无论在计划、经费、训练内容方面,二者均不偏废。这就是中国最初的三级医疗保健网。同时他们还在全县设保健所,并为农村培养保健员,为保健员配备药箱并发年底酬金。当时从1932 年到1935 年初在定县设立的三级医疗保健网已经基本解决了大多数农民无医无药的困难。在定县消灭了天花、黑热病、霍乱,大大减少了了其他胃肠传染病,儿童的沙眼、头癣、婴儿破伤风均明显减少,农民的卫生知识也有很大提高,饮水得到了改良,预防注射普遍实行,轻重病人均能得到及时的诊断和治疗。整个卫生网所用经费平均每人每年1角左右。三级医疗保健网的模式及农村改水改厕、预防接种的经验,此后几十年在我国的乡村卫生工作实践中一直被继承和采纳。到1938 年在陕甘宁边区创立的保健药社,1939 年创立卫生合作社,这是合作医疗的初端。直到1955 年山东招远县还保留有158 个医药合作社。这段时期的合作医疗具有互助共济的雏形。由于这些保健社基本采用的是“合作制”和“群众集资”,不具有医疗保险的性质,所以应把它们看作是后来合作医疗制度的萌芽,它们为后来实行保险性质的合作医疗保障制度奠定了基础。 (二)形成时期 我国农村正式出现具有医疗保险性质的合作医疗制度是在1955 年农业合作化高潮时期。那时在山西、河南、河北等省的农村出现了一批由农业生产合作社举办的保健站,先后办起了合作医疗制度。1956 年,全国人大一届三次会议通过《高级农业生产合作社示范章程》,规定合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗,并且要酌量给以劳动日作为补助,从而首次赋予集体承担农村社会成员疾病医疗的职责。随后,许多地方开始出现以集体经济为基础,以集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。19