医疗机构申请校验延续须知.doc

医疗机构申请校验/延续须知（试行） 一、受理范围： 由海淀区卫生局核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构。床位在100张以上的医疗机构每3年校验一次，其它医疗机构每1年校验一次。 二、需提交材料： （一）《医疗机构校验申请书》； （二）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件； （三）校验期内年度工作总结（内容包括：年度业务开展情况；附设药房（柜）药品种类、药品使用及过期情况；医疗质量管理情况；院感管理情况；处方及病历管理情况；医务人员“三基、三严”培训情况；各项规章制度及人员岗位责任制的执行和落实情况；传染病防控工作开展情况；特殊医疗技术项目开展情况等等）； （四）诊疗科目（变更医疗美容项目的需提交开展的医疗美容项目备案）、床位（牙椅）等执业登记项目以及业务科室和大型医用设备等变更情况（附表1）；医疗机构任用卫生技术人员登记表（附表2）； （五）校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况（附表3）； （六）校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况（附表4）； （七）有效的医疗废物回收协议原件及复印件（原件经审核后当场退还）； （八）申请《医疗机构执业许可证》延续的同时提交有效期内的房屋租赁合同或无偿使用协议／证明原件及复印件（原件经审核后当场退还）。 （九）设置放射科诊疗科目的，提供放射诊疗许可证副本复印件（原件经审核后当场退还）； 三、注意事项 1、申请人委托代理人办理请出具《授权委托书》（附表5）及申请人、委托人身份证件复印件，并明确具体委托事项；委托内容发生变更的，请重新授权委托； 2、所有涉及填写名称、地址、号码的内容，请与相关证件登记内容一致； 3、未特别注明的材料均为一式一份，所有材料请按照须知所列顺序排序；表格填写要求使用蓝、黑色钢笔、签字笔，其他材料要求打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格，提交的文字资料全部要求使用A4纸；若有涂改请在涂改处由申请单位盖章或申请人（办理人）签字并加按指纹，申请书封面不得涂改； 4、新版身份证请双面复印；所有复印件注明：“复印件内容与原件一致”、时间、办理人签名，单位申请的同时加盖单位公章，公章内容请与核准名称一致，形式须规范；根据要求携带原件现场审核； 5、所有涉及签字内容均需由当事人亲笔签字； 6、申请材料反馈文书凭材料接收凭证和办理人身份证领取。 四、办理时限 材料齐全,符合法定形式。受理后20个工作日完成。 五、其它： 费用：不收费 咨询电话办理部门名称：海淀区卫生局 办公时间：周一至周五9：00-12：00；13：30-17：30，节假日除外。 地址：北京市海淀区甘家口小区12号楼海淀区卫生局一窗式办事大厅 邮编：100037 网上表格下载：北京市海淀区公共卫生与医疗服务信息网 /—— “下载专区”——“医政科” 附表 1 2010 年 度 变 更 情 况 表 序号 变更事项 变更时间 变更前内容 变更后内容 备注 1 名称 　 　 　 　 2 地址 　 　 　 　 3 诊疗科目 　 　 　 　 4 床位（牙椅） 　 　 　 　 5 法定代表人 　 　 　 　 6 主要负责人 　 　 　 　 7 大型医用设备 　 　 　 　 8 业务科室 　 　 　 　 9 其他事项 　 　 　 　 注： 变更医疗美容科目的需提交开展的医疗美容项目备案 申请校验／延续机构名称（章）： 附表2 医疗机构任用卫生技术人员登记表 医疗机构名称（章）： 序号 执业科目 姓名 性别 年龄 身份证号 专业技术职称 执业证书号 执业范围（限医师填写） 注册的 执业地点 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 审核人签字：