车险人伤案件费用核定规程(江苏分公司暂定稿).docVIP

车险人伤案件费用核定规程 一、车险人伤费用核定的依据和标准 （一）基本依据 1.机动车辆保险合同，包括保险条款、责任限额和有关特别约定（如关于医疗费用按照当地社会基本医疗保险标准核定的约定）； 2.最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号，以下简称《解释》） 3.各省、直辖市、自治区高级法院、公安厅公布的年度居民人均消费性支出等各项数据标准。 （二）参照标准 1.各地社会医疗保险基本药品目录、诊疗项目和服务设施项目费用支付范围和支付标准； 2.中华人民共和国公共安全行业标准之《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》（GA/T521--2004） 3.中华人民共和国国家标准之《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB 18667—2002）; 4.其他跟人伤审核有关的国家、地方或行业标准。如机动车交通事故责任强制保险条例对交通事故伤者医疗费用的有关规定。 二、车险人伤案件理赔的费用项目 （一）法律规定 《解释》第十七条:受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。 受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。 受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 （二）保险条款约定 1.机动车辆第三者责任保险条款第四条：被保险人或其允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿。 2.机动车辆第三者责任保险条款第八条中的第（二）款“精神损害赔偿”和第（三）款“营养费、整容费以及康复期间发生的各项费用”，保险人不负责赔偿。 （三）人伤案件理赔的费用项目 1.常规项目(只要受伤，无论是否残疾、死亡均有的项目)：医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费。 2.造成残疾增加的项目： 残疾赔偿金、残疾辅助器费、被扶养人生活费、后续治疗费、定残后的护理费。 3.造成死亡增加的项目： 丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金。 三、各项费用核定中应把握的要点 （一）医疗费 1.法律规定 《解释》第十九条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。 医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。 2.实际认定 （1）费用认定凭证：根据医疗机构出具的医药费、住院费凭证，结合初诊病历、出院小结、诊断证明等认定。实际理赔中，还应要求提供住院费用及用药清单。 （2）医疗费用项目：医疗费项目包括手术费、医药费、检查费、治疗费、住院费、换药费等。对于超医保规定收取的其它费用如：挂号费、病历工本费、复印费、处置费、陪护费、压瓶费、借片费、电扇费、空调费、取暖费、电视费、电话费、电费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、洗理费、门诊煎药费、证明费等杂费不予计赔。住院中发生的门诊费用，除输血外，不予计赔。市场自购药品的费用，除抢救外，一般不予计赔，但实行医药分家的地区，凭医生处方购买药品的费用，可以计赔。特殊检查治疗费（如核磁共振、彩超、多普勒、高压氧窗等高档检查）应严格控制，对不合理部分予以核减。 （3）费用认定标准：《解释》没有明确标准，一般实践中，主要是参考基本医疗保险标准。理赔中，对于有特别约定的，一律按照约定采用当地医疗保险标准核定医疗费，没有约定的，也应采用当地省级医疗保险的标准认定医疗费。 （4）药品费用的审核：目前应按照当地省级基本医疗保险药品目录规定进行审核。对于自费药品，一般可不予承担，确需使用相关药品的，最高按50%比例承担。对于限制使用的药品，按照基本医疗保险标准核定承担比例。国家机动车交通事故责任强制保险药品目录颁布后，按照相应药品目录执行。 （5）医院的选择：一般应就近选择当地县级以上医疗机构进行治疗。轻微伤者在乡、镇医院就诊，其医疗费可按每人最高1000元的标准凭据计赔，特殊情况在职工定点卫生院