慢性肺源性心脏病中西医诊疗常规.docVIP

肺胀中西医诊疗常规 概 述： 肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。慢性支气管炎、支气管哮喘、尘肺、肺结核等损伤细支气管，使通气阻塞，肺组织弹性减退，容积增大临床证候以咳嗽喘促，胸闷满胀，后期肝肿大、水肿等为特征。 一、病因 1．久病肺 内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨—迁延失治→痰浊潴留，壅阻肺气→气之 出纳失常→日久气阴耗伤—发病基础 2．感受外邪 肺虚久病—卫外不固→六淫外邪（生物、气候、刺激性理化因子）反复乘袭→ 诱使本病发作→病情呈进行性加重 3．痰挟血瘀 病久肺虚，内有郁结之痰→反复感邪→肺气郁闭→血行无力→痰瘀互结肺，滞 留于心 二、病机 1．基本病机 久咳、久哮、久喘、肺痨、支饮—日久不愈，反复感邪→久则肺虚，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间→肺气胀满，张缩无力，不能敛降→肺胀2．病位主要在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心 诊查要点 一、诊断依据 1．病史：有慢性肺系疾患多年，反复发作，一般经10-20年形成。病程：时轻时重，缠绵不愈。多见于老年人。 2．诱因：外感、劳倦过度、情志刺激、炎热、酗酒 3．临床表现：咳、喘、痰、胀、瘀 4．兼证：心悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚则喘脱，或并发眩晕、鼓胀、徵积、神昏、谵语、惊厥、出血等。 5．体征：桶状胸，双肺闻及哮鸣音、痰鸣音、湿性罗音；心音遥远；胸部叩诊呈过清音。二、相关检查 1．X线检查：轻度多无异常表现，随着病情进一步加重，肺脏过度充气，残气量增加；重度肺气肿时，胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺透亮度增加，肺血管增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。 2．心电图：右心室肥大，电轴右偏，顺钟向转位，出现肺型P波。 3．血气分析：低氧血症或合并高碳酸血症，PaO2 ↓， PaCO2↑；肺泡动脉氧分压[P（A-a）O2]增大。．其它：血RT：RBC、HGB升高；WBC、N增高。血液流变学检查：全血黏度和血浆黏度可增加。血生化：肝、肾功能可异常，血清电解质紊乱。CT可帮助了解肺气肿的部位和严重程度；核素通气血流灌注显像可提供肺局部功能状况，常不属一般临床诊断治疗所必须。肺功能测定：正常人20-30岁残气容积（RV）及残气容积占肺总量（TLC）百分比小于或等于25%，60—70岁者小于或等于40%，如超过标准时提示残气量增大，肺泡过度膨胀。并发症 　　肺心病引起的并发症最常见为酸碱平衡失调和电解质紊乱。其他尚有上消化道出血和休克，其次为肝、肾功能损害及肺性脑病，少见的有自发性气胸、弥散性血管内凝血等，后者病死率高。 　　一、肺性脑病　 　　是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。但必须除外脑动脉硬化、严重电解质紊乱、单纯性碱中毒、感染中毒性脑病等。是肺心病死亡的首要原因，应积极防治。 　　二、酸碱失衡及电解质紊乱　 　　肺心病出现呼吸衰竭时，由于缺氧和二氧化碳潴留，当机体发挥最大限度代偿能力仍不能保持体内平衡时，可发生各种不同类型的酸碱失衡及电解质紊乱，使呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常的病情更加恶化。对治疗及预后皆有重要意义，应进行监测及时采取治疗措施。 　　三、心律失常　 　　多表现为房性早搏及阵发性室上性心过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心跳骤停。应注意与洋地黄中毒等引起的心律失常鉴别。 　　四、休克　 　　肺心病休克并不多见，一旦发生，预后不良。发生原因有：①感染中毒性休克;②失血性休克，多由上消化道出血引起;③心原性休克，严重心力衰竭或心律失常所致。 　　五、消化道出血 　　六、弥散性血管内凝血(DIC) 、病证鉴别 哮病、喘证均以咳而上气、喘满为主症 哮病呈反复发作的一个疾病，以喉中哮鸣有声为特征 喘证是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气粗困难为主要表现 肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸、唇甲紫绀，胸腹胀满，肢体浮肿等症状 关系肺胀可隶属于喘证的范畴，哮与喘病日久不愈又可发展为肺胀 肺胀因外感诱发，病情加重时还可表现为痰饮病中的“支饮”证辨证论治 ? ? 一、辨证要点 ? ? 肺胀的本质总属标实本虚，要分清标本主次，虚实轻重。? ?? ?? ?? ?? ?? ??? 感邪发作时——标实——痰浊、瘀血，早期痰浊为主，渐而痰瘀并见并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛，正气虚衰，本虚与标实并重 平时——偏于本虚——气（阳）虚、阴虚早期—气虚、气阴两