妇幼保健机构监测调查表.doc

妇幼保健机构监测调查表 调查单位名称 ________________________ 调查时间 ________________________ 单位盖章 ________________________ 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心 目 录 首页 填报单位及填报负责人信息调查表…………………3 表1 妇幼保健机构基本情况调查表 ………………………4 表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表 …………………6 表3 妇幼保健机构设备情况调查表 ………………………8 表4 妇幼保健机构运营情况调查表………………………10 表5 妇幼保健机构服务提供情况调查表…………………12 表6 妇幼保健机构群体保健工作开展情况调查表………14 表7 妇幼保健机构科研管理情况调查表…………………19 首页 填报单位及填报负责人信息调查表 调查年度_________ 一. 组织机构代码_________ 二. 机构名称____________________ 三 机构所在省/市（地）/县（区）_______________ 四. 本机构详细通讯地址____________________ 五. 邮编__________ 六. 行政办公室电话_____—_______ 七. 填报负责人姓名__________ 八. 填报负责人联系电话_____—_______ 九. 填报日期__________ 十. 网络报告负责人姓名__________ 十一. 网络报告负责人联系电话_____—_______ 十二．网络报告负责人E-mail__________  表1 妇幼保健机构基本情况调查表 1．基本情况 1.1是否独立法人 1.2 机构隶属关系 1 同级卫生行政部门（独立法人机构） 2 同级CDC　3 同级计生部门　4 综合性医院　5 高校　6 其它 1.3 是否有2个及以上的机构名称(同级编制委员会批复的，除妇幼保健机构以外的其它医疗机构名称) 0否 1是 1.4 除妇幼保健机构以外其它名称为 名称1________________ 名称2________________ 名称3________________ 1.5 机构性质 　　1 全额拨款事业单位　2 全／差额拨款事业单位　 　　3 差额拨款事业单位　4 其它（请注明________________ ） 1.6 机构级别　1 省级　2 市（地）级　3县（区）级 1.7 机构等级评审级别_____级 　　1 三级　2 二级　3 一级　4 未评 1.8 机构评审级别_____等 　　1 甲等　2 乙等　3 丙等　4 未评 1.9 机构成立时间__________ 1.10 核定编制______人 2.床位（张） 2.1编制床位数______张 2.2实有床位数______张 3．房屋建筑面积（平方米）（保留1位小数点） 3.1 购建房屋面积________平方米 3.1.1 其中:业务用房面积________平方米 3.2 租用业务用房面积________平方米 4．医疗设备（台） 4.1万元以上设备台数_______台 4.1.1 其中：1~万元设备台数_______台 4.1.2 10~万元设备台数_______台 4.1.3 50~万元设备台数______台 5．资产与负债(万元) （保留2位小数点） 5.1 总资产_______万元 5.1.1 其中：固定资产_______万元 其中：固定资产中专业设备资产额_______万元 其中：固定资产中计算机软硬件设备固定资产额 万元 5.2 负债合计_______万元 5.2.1 其中：长期负债_______万元  表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表 1．各类人员总数 1.1 职工总数____________人 其中：在编人数__________人 1.1.1 卫生技术人员_________人 其中：执业医师及助理医师__________人 注册护士_________人 药剂师（士）_________人 检验及影像师（士）_________人 其它卫生技术人员______人 1.1.2 其它技术人员______人 其中：计算机专业技术人员