玉溪市第三人民医院等级评审报告书 (修改郭)3.docVIP

云南省医院等级评审 自评报告书 医院名称 玉溪市第三人民医院（区级） 日 期 2013 年 2 月 28 日 云南省卫生厅制 自评概况 自评的时间、地点、过程： 我院按照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，自2012年2月至今，认真对各项条款进行了三次自评，具体情况是： （一）第一次自评 时间：2013年1月上旬 地点：玉溪市第三人民医院 自评过程及结果：在我院等级办的牵头下，由各分管副院长具体组织自评， 自评结果如下： A级条款 11条，占条款总数的1.97%； B级条款 110条，占条款总数的21.76%； C级条款 332条，占条款总数的81.47%； D级条款 103 条； E级条款 27 条。 综合以上，我院等级医院评审自评不达标。 （二）第二次自评 时间：2013年2月上旬 地点：玉溪市第三人民医院 自评过程及结果：为推进“新二甲”创建工作进展，我院于2013年1月21日至24日组织全院中层以上领导干部和等级办成员共计63人分两批前往祥云县医院参观学习，就创“新二甲”相关工作进行了经验交流，回院后，我院及时对照条款进行了查缺补漏，加快整改力度，随后组织了第二次自评，自评结果如下： A级条款 54 条，占条款总数的9.71%； B级条款 154 条，占条款总数的37.41%； C级条款 280条，占条款总数的87.77%； D级条款 68 条； E级条款 27 条。 综合以上，我院等级医院评审自评仍不达标。 （三）第三次自评 时间：2013年2月25日 地点：玉溪市第三人民医院 自评过程及结果：结合第一、二次自评的结果，市、区两级卫生局领导到我院调研后，协助我院邀请到玉溪市人民医院专家一行11人到我院进行了为期2天的指导性评审。通过专家的指导，我院再次组织全院职工，责任到人，负责条款到点，对存在的问题加快进度进行整改，进一步完善评审资料。2月25日，我院组织了第三次自评，自评结果如下： （1）第一章至第六章基本标准 A级条款 132条，占条款总数的23.7%； B级条款 215条，占条款总数的62.5%； C级条款 162条，占条款总数的91.5%； D级条款 47 条； E级条款 27 条。 （2）核心条款 C级条款达标 33款，占条款总数的100%； B级条款达标 24款，占条款总数的 72.7%； A级条款达标 7款，占条款总数的21.2%。 综合以上，我院等级医院评审自评初步达标。 根据以上自评结果，经请示红塔区卫生局及玉溪市卫生局，同意我院向省卫生厅正式申报评审综合性二级甲等医院。 二、自我评价的结果 （要点：基本标准项目达标情况；重点标准项目达标情况。各达到C级509 条 B级348 条 A级132 条 ） 1、第一章至第六章共556项条款，自评结果如下： C条款达标509款，占条款总数的91.5%； B条款达标348款，占条款总数的 62.5%； A条款达标132款，占条款总数的23.7%。 2、核心条款共33项，自评结果如下： C条款达标 33款，占条款总数的100%； B条款达标 24款，占条款总数的 72.7%； A条款达标 7款，占条款总数的21.2%。 自评中的主要成效及问题： 1、主要成效 在筹备等级医院评审的过程中，我院对手术室、新生儿室、消毒供应室、急诊科等重点部门进行了流程整改，并对投诉管理、急诊绿色通道、重点病人核查、危急值、不良事件、突发事件报告、三重一大、院务公开、依法执业等重点环节进行了持续改进，进一步规范了医疗行为，保障了患者安全、提高了医疗质量，通过对《细则》的解读、学习、应用，全院职工尤其是管理层对医院的规范化管理水平得到了极大地提升。 存在的问题 未设立感染科 按照卫生区域规划设置要求，一个地区仅在一家医院设立感染科，我院与玉溪市人民医院（三甲医院）同处玉溪红塔区中心城区，因此，感染科设立在玉溪市人民医院。 （2）未设立血液透析室 我院与玉溪市人民医院（三甲医院）同处玉溪红塔区中心城区，相隔直线距离为390米，玉溪市人民医院血液透析室配置有20台血透仪，按照区域卫生资源共享原则，为避免设备闲置、重复投资，造成资源浪费，我院与玉溪市人民医院签订了血液透析项目合作协议，因此，我院一直未设立血液透析室。 暂未设立重症医学科 我院于2010年开始筹建医