王鸿祥—显微外科技术在男科疾病治疗中的应用.docxVIP

显微外科技术在男科疾病治疗中的应用王鸿祥第一部分：精索静脉曲张的手术治疗原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者有无伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其它并发症等情况区别对待。治疗方法包括手术治疗和非手术治疗，多数文献报道以手术治疗为主。手术方法包括传统开放手术（常用途径包括经腹膜后途径和经腹膜沟途径）、显微外科手术、腹腔镜手术及介入栓塞术等。一、 手术适应证：1、成年临床型患者手术适应证推荐如下：（1）同时具备以下3个条件：1）存在不育；2）睾丸生精功能下降；3）女方生育能力正常，或虽然有不孕情况但可能治愈。（2）精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响了生活质量，经保守治疗改善不明显者，可考虑行手术治疗。2、青少年型精索静脉曲张手术适应证：（1）II度或III度精索静脉曲张引起患侧睾丸体积明显缩小（具体见睾丸功能评价部分）；（2）睾丸生精功能下降；（3）由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者，可考虑手术； 二、手术治疗的意义：精索静脉曲张在男性不育中的意义、外科干预的价值、各种干预方式的优劣尚存争议，即便在欧洲泌尿外科协会和美国泌尿外科协会的相关指南上，对精索静脉曲张的诊疗的观点也不尽相同，但精索静脉修复技术仍是目前最常见的男性不育外科治疗手段。精索静脉曲张修复的干预方法包括介入技术（顺行或逆行）和手术治疗，介入技术又分为栓塞和硬化剂方式，手术干预包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途经、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。有资料认为，显微技术精索静脉结扎术是最为理想的治疗方式。手术治疗最主要的并发症为阴囊及其内容物水肿、睾丸动脉损伤及睾丸萎缩、精索静脉曲张持续存在或复发等。安全而有效的精索静脉曲张修复手术要符合以下几点：①保持输精管及其脉管系统的完整性②游离并结扎所有的精索内静脉，如果采用经腹股沟切口，还要结扎精索外静脉分支③保持淋巴管和动脉的完整性。三、各种手术方式选择1、经腹股沟途径和腹股沟下途径：包括传统的开放术式和显微技术。总体而言，在世界范围内，传统开放与显微技术是并行不悖的。经腹股沟下切口精索静脉结扎术因不需切开腹外斜肌腱膜、疼痛轻微和术后恢复快而被认为优于经腹股沟途径。可以辨认睾丸动脉、淋巴管和管径较小的静脉，被认为是显微技术精索静脉结扎术在术后并发症发生率及精液参数改善、受孕率方面综合评估优于其它方法的基础。因儿童和少年患者睾丸动脉管径较小难以辨认的可能性、单睾症患者睾丸动脉保护的重要性及低位外环患者的操作难度，上述情况宜采用经腹股沟途径施术，其他一般考虑施行经腹股沟下途径。在肥胖、曾经接受腹股沟途径手术和外环位置较高的患者中后者的优势尤为显著。应用显微技术结扎精索静脉，在阴囊及其内容物水肿、睾丸萎缩、曲张复发率方面，两种途径并没有随机对照研究，有资料显示在放大镜帮助下实施精索静脉结扎，经腹股沟下途径较经腹股沟途径复发机会更大，可能和放大倍率受限漏扎小静脉有关，但综述性文献则认为经腹股沟下途径显示了某种程度的优势。尽管经腹股沟下途径施术损伤较小，但经腹股沟途径就解剖特点而言操作相对简单，耗时短，保护睾丸动脉的难度更小。治疗方法 精索静脉曲张不同治疗方式的结果比较供分析的研究例数自然妊娠率复发率 术后水肿率显微技术经外环下途径1344.75(33.8–51.5) 2.07 (1.4–14.8)0.72 (0.3–1.6)显微技术经腹股沟途径641.78(40.8–42.8) 9.47 (0.7–15.2)0.29 (0.0–0.7)传统经腹膜后途径434.21 (33.5–36)12.5 (7.3–15.5)7.58 (4.6–9.0)介入技术731.93 (12.2–40)4.29 (1.9–9.3) 无传统经腹股沟途径630.06 (20–31.5)15.65(3.57–17.5) 7.47 (4.3–17.5)腹腔镜技术 927.53 (13.1–40)11.11 (4.0–26.5)7.57 (1.7–12.7)表1 精索静脉曲张不同治疗方式疗效比较2、其他手术方式1）经腹膜后途经：即Palomo术，包括保留睾丸动脉和不保留动脉的集束结扎方式。该术式操作较为便捷，但复发和曲张持续存在发生率可达10%至15%。2）腹腔镜精索内静脉结扎术 腹腔镜技术精索内静脉结扎术取得了良好疗效。具有在放大情况下辨认保护睾丸动脉、可以同时处理双侧病变等优势。腹腔镜精索静脉结扎术的复发率为2-11%，有约5-8%的术后水肿发生，曾有人尝试术中应用淋巴示踪剂以辨认保护淋巴管，质疑者认为此方法可以损害生精功能，部分观点认为，将几乎可以门诊完成的腹膜外操作，采用需经腹腔的手术，侵袭性偏大，另一方面，也增加了费用。3）