疑似肺结核诊断性抗感染治疗.docVIP

疑似肺结核诊断性抗感染治疗 指导手册 中国疾控中心结核病预防控制中心 中国全球基金结核病项目办公室 二〇〇九年九月 目 录 序言 3 一、诊断性抗感染治疗定义及适应证 4 （一）诊断性治疗定义 4 （二）诊断性治疗的适应证 4 二、诊断性治疗的原则 6 三、诊断性治疗的方法 7 （一）抗感染诊断性治疗对象 7 （二）肺部感染程度分级 7 （三）门诊治疗 8 （四）住院治疗 8 （五）治疗方案及药品用量、用法 9 （六）抗感染治疗注意事项 11 附图：疑似肺结核诊断流程 13 四、疑似肺结核患者诊断治疗结果的判定和意义 14 （一）观察项目和检查的频度 14 （二）观察项目指标的确定和意义 15 （三）综合治疗结果的判定 18 五、诊断性抗感染治疗的不良反应及防治 20 （一）常用抗感染药物的不良反应 20 （二）不良反应的观察和处理 22 （三）不良反应的预防 23 附件一、与肺结核表现极其相似的肺部炎性病变及不典型肺结核的影像学诊断 25 一、与肺结核表现极其相似的肺部炎性病变 25 二、肺结核的不典型影像学表现 27 附件二、常见的肺部感染性疾病 36 肺炎链球菌肺炎 36 葡萄球菌性肺炎 37 肺炎克雷白杆菌性肺炎 38 军团菌肺炎 39 支原体肺炎 40 厌氧菌肺炎 41 肺奴（诺）卡菌病 42 肺曲菌病 43 肺隐球菌病 44 病毒性肺炎 45 序 言 肺结核的诊断方法包括：细菌学、影像学、病理学、免疫学检查等。有细菌学、病理学证据的病例可以很快确诊，其他患者需要结合临床症状、结核接触史、影像表现、免疫学等方法综合诊断。引起肺部感染性病变的疾病很多，由于影像学、免疫学检查缺乏特异性，临床表现不典型的患者较多，许多患者的病变需要鉴别。一般感染性疾病抗感染治疗2-3周，多数可以痊愈或明显改善，而肺结核抗结核治疗至少需要6个月，临床上对于暂时不能区分是肺结核还是肺部普通感染性疾病的疑似肺结核患者常借助抗感染诊断性治疗的方法帮助诊断。 肺部普通感染包括：细菌、真菌、病毒、寄生虫、衣原体、支原体等，不同的病原体感染，抗感染治疗用药迥异，仅临床常用的抗菌药物也分许多类别。在实际工作中抗感染治疗方法，有依据病原体检查结果用药，但更多是经验用药（尤其是基层医疗机构），在疑似肺结核诊断性抗感染治疗时，正确选用抗感染药物，可以帮助诊断、治愈感染性疾患，不合理选用抗感染治疗用药，不仅延误诊断，还会导致不必要的药源性损害。为规范疑似肺结核抗感染诊断性治疗，我们组织专家编写本指导方案，抗感染治疗药物较多，为适宜基层工作的需要，在抗感染药物选择上，我们尽可能选用临床常用基本药物。由于抗感染治疗的复杂性，加之各地用药习惯的差异，各级在使用本方案可结合当地实际情况做相应调整。 一、诊断性抗感染治疗定义及适应证 （一）诊断性治疗定义 诊断性治疗又称试验性治疗，顾名思义乃是指未能获得病原学或其它有力证据的情况下，为达到明确诊断的目的而采用的有针对性的试验性治疗，根据其对治疗的反应（效果）进行综合分析，以期为诊断提供有参考或提示或决定性意义的依据。 肺结核是肺部感染性疾病之一，有细菌学或病理学检查阳性结果的患者可以确诊，有典型症状、影像学、免疫学检查阳性结果的患者也可以做出临床诊断，对于一些临床表现不典型的患者，可根据其临床表现、影像学特征、实验室检查及其它辅助性诊断资料选择适宜的抗菌药物进行试验性抗感染治疗，这种试验性治疗肺部感染性疾病称诊断性抗感染治疗。 （二）诊断性治疗的适应证 按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008），肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。对暂时不能确诊而不能排除非结核性的肺部炎症的疑似肺结核患者可进行诊断性抗感染治疗。 疑似肺结核定义： 疑似病例：凡符合下列条件之一者为疑似病例。 1、有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性。 2、仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。（见附件一） 诊断性抗感染治疗适应证： 1、起病较急，有明显的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等感染症状，血象检查有白细胞增多、中性粒细胞占优势及/或核左移（注意：病毒感染或有些特殊感染白细胞总数不增多或可降低）； 2、肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶等非结核好发部位病变为主，影像以渗出病变为主，如片絮状浸润影或斑片影，或某肺段或肺叶不张或实变等； 3、肺内空洞周围有明显的炎性浸润，空洞内有液平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病； 4、排除肺部肿瘤及其它肺部疾患，如：结节病、胶原系统疾病的肺部表现和肺寄生虫感染等 5、无使用抗菌药物禁忌证。 二、诊断性治疗的原则 肺部感染性疾病最常见的是细菌性、支原体、衣原体、军团菌等感染，为排除非结核性感染，除了在