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病例分析 第三章 循环系统疾病 时间:2010-12-11,点击:4216 (????【考纲评述】(??循环系统涉及高血压、心律失常、冠心病（心绞痛、心肌梗死）心力衰竭、心脏瓣膜病，但同时还涉及到了心脏扩大、心功能评级、低钾血症、高脂血症、心房纤颤、室性早博等更细化的内容。其中心律失常对助理考生不做要求。(一、诊断公式1. 冠心病=胸骨后压窄性疼痛（1）心绞痛 =胸骨后压窄性疼痛＜30分钟，3～5分钟/次，+休息或口含硝酸甘油能缓解+ECG：ST段水平下移。（2）心肌梗死 =胸骨后压窄性疼痛＞30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死感+ECG:ST段弓背向上抬高心肌梗死定位诊断：定位 诊断V1～V6 广泛前壁性V1～V3 前间壁V3～V5 局限前壁V5～V6 前侧壁、、aVF 下壁I、aVL 高侧壁心功能Killip分级：评估急性心肌梗死患者心功能分级 依据I级： 无肺部啰音II级： 肺部啰音小于50%肺野III级： 肺部啰音大于50%肺野（肺水肿）IV级： 心源性休克2. 高血压=头晕+心悸+心闷+收缩压、舒张压指标高其他危险因素和病史????????1级140-159或???? 2级160-179或????3级180/110以上90-99 100-109无其他危险因素??????????????低危??????????????中危???????????? 高危1～2个危险因素???????????? 中危??????????????中危???????????? 极高危=3个危险因素，或糖尿??????高危??????????????高危????????????极高危病，或靶器官损害有并发症?????????????????? 极高危????????????极高危?????????? 极高危3. 心衰=左肺（循环）右体（循环）左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）??右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大????心功能分级??????纽约分级：??I级?? 日常不受限????????????????II级??活动轻度受限????????????????III级 活动明显受限????????????????IV级??休息时出现症状全心衰=左心衰+右心衰4.心律失常（1）房颤=心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等（2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG(无P波,心率160～250次）（3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG连续3次以上的快速宽大畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波（4）其他：见第三站心电图学部分5.心脏瓣膜病 （1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+ 隆隆样杂音（2)二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导 （3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导?? （4）主动脉瓣关闭不全= 心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+AustinFliht杂音 +周围血管征(水冲脉、Musset征、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征) 瓣膜 出现时期 开关瓣膜 杂音性质二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样二尖瓣关闭不全 收缩期 关 吹风样主动脉瓣狭窄 舒张期 开 喷射样主动脉瓣关闭不全 舒张期 关 叹气样6.休克??体征=P↑+BP↓+脉搏细速+四肢发凉（1）失血性休克=休克体征+出血（2）心源性休克=休克体征+左心衰二、心血管系统检查1.心电图、动态心电图2.超声心动图3.胸部X线4.眼底检查（高血压）、放射性核素5.心肌酶谱6.血气分析7.血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能8.心导管9.冠脉造影10.心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB)三、心血管系统治疗1.一般治疗：注意休息、改变生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动），监测，护理2.高血压：?? （1）利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、血管紧张素II受体阻滞剂?? （2）控制合并症。如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病3.冠心病：（1）对症治疗：控制心律失常，改善心功能，心梗II预防（2）溶栓或介入治疗???? （3）控制休克，纠正心衰（4）抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素4.房颤:药物复律，选用胺碘酮。减慢心室率，选用西地兰。5.心衰：利尿、ACEI、β受体阻滞剂