病例分析模板(22分).docVIP

病例分析模板 一、初步诊断和诊断依据：（四个原则）（8分） （一）初步诊断： 1、掌握51个病例的题眼是诊断和诊断依据的关键； 2、诊断多写不扣分。 （二）诊断依据： 1、诊断和诊断依据是一对一的关系，有几个诊断就写几个诊断； 2、所有的诊断依据必须从原文摘出； 3、原文就是从症状+体征+实验室检查中摘出。 二、鉴别诊断：（四个原则）（4分） 1、题目里面给的阴性体征就是鉴别诊断； 2、本系统内的疾病是鉴别的重点，其次才是相关系统的疾病； 3、写上4个鉴别诊断足矣，多写无意； 4、鉴别诊断95%以上不要写诊断依据，直接写诊断足矣。 三、进一步检查：（三个原则）（3分） 1、确认用； 2、排除用； 3、治疗用。 主要内容为一般性检查和特异性的检查！ 四、治疗原则：（5分） 1、一般支持治疗（0.5分）； 2、关键治疗。。。。。。。 3、康复治疗+预防复发+健康教育（1.5分）。 1、一般治疗：如饮食、休息 2、对症治疗： 3、支持治疗：如吸氧、体育锻炼。 呼吸系统 （一）老年人+长期咳痰喘+桶状胸+一秒率70% RV/TLC 残气量/肺总量40%——COPD 鉴别：1支气管扩张 2支气管哮喘 3肺结核 4肺癌 检查：1胸片2痰涂片培养+药敏3血气分析4病情缓解后肺功能检查5肝肾功能 电解质 治疗： 1持续低流量吸氧： 纠正水电解质 利尿剂改善有心衰竭、休息 2抗感染治疗：喹诺酮类根据痰培养调整抗生素 3支气管舒张剂：抗胆碱药 或 B2受体激动剂 4可短期静脉糖皮质激素 （二）肺炎大叶性肺炎=青壮年＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰（）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞（4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影啰音肺炎治疗： 1对症治疗： 2抗感染治疗： 3营养支持治疗 4抗休克、应用糖皮质激素及机械通气等治疗（感染中毒性休克） （三）反复发作（咳喘或咳嗽）无痰，满布哮鸣音+过敏——————支气管哮喘 哮喘可自行缓解，或使用皮质激素，氨茶碱等缓解 鉴别：1COPD 2心力衰竭 3 过敏性肺炎 检查：1痰涂片培养+药敏2血气分析3肝肾功能电解质 4病情缓解后肺功能检查 5病情缓解后过敏皮试 治疗： 1一般治疗：休息 吸氧 2支气管舒张剂：口服/吸入糖皮质激素 3抗感染治疗：（合并感染）：喹诺酮头孢 药敏调整抗生素 4维持水电解质平衡及健康教育 5严重时，必要时，机械通气 6对症治疗：止咳、化痰 （四）青年+长期低热盗汗+咯血 ———————————————肺结核 鉴别：1支气管肺癌 2支气管扩张 3肺囊肿继发感染 检查：1胸部增强CT 2痰涂片培养 找结核杆菌 PPD实验3、血沉 治疗： 1隔离休息 加强营养对症治疗 2肺结核治疗—早期适量 联合 规律 全程 胸腔积液 老年（年青）+一侧胸痛+呼吸困难+纵膈偏移+患肺呼吸音消失，叩诊浊音———恶性胸腔积液或结核性胸腔积液 鉴别：1细菌性胸膜炎 2肿瘤性胸腔积液 3结缔组织性胸腔积液 4心衰所致的胸腔积液5低蛋白血症所致的胸腔积液 检查：1胸片或胸部CT 2B超，胸穿穿刺、胸水常规、生化、细菌、细胞学检查3必要时腹腔镜检查 4肝肾功能、电解质 治疗： 1休息、对症治疗 营养支持 2抗结核化疗 3反复胸腔穿刺抽液 结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感）结核性腹膜炎结核＋心尖负性搏动+心脏浊音界不大+心音低钝颈静脉怒张+肝大缩窄性心包炎+高压气体胸外伤骨擦音肋骨骨折—7肋） 通过时间鉴别气胸血胸胸胸张力1级SBP140-159或DBP90-99 2级SBP160-179或DBP100-109 3级SBP≥180或DBP≥110 无其他因低危中危高危1-2个危险因素中危中危极高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危极高危极高危极高危极高危低危改善生活方式中危药物治疗高危规则药物治疗极高危尽快强化治疗极高危左心功能不全劳力性呼吸困难+夜间憋醒+不能平卧右心功能不全颈静脉充盈+肝大和肝颈静脉反流征阳性+双下肢水肿（）冠心病3-5分钟/次大汗淋漓濒死感 1、劳力性心绞痛（也叫稳定性心绞痛） (1)初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程1个月； (2)稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程1个月； (3)恶化型劳累性心绞痛：次数增多，程度加重；同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重，对硝酸甘油的用量也增加； 2、自发性心绞痛：暂时性的ST段抬高（心电图特点），为冠脉突然痉挛所致，称为变异性心绞痛。多在半夜或至凌晨发作； 3、梗死后心绞痛：在急性AMI不久或数周后发生的心绞痛。