积极开展妊娠亚临床甲减的筛查.docVIP

妊娠亚临床甲状腺功能减退症 西安市中心医院核医学科（710003） 魏子坤 妊娠期亚临床甲状腺功能减退症的患病率约２％～５％[1，2]，其病因有自身免疫性甲状腺炎、碘过量、医源性原因（甲状腺手术、抗甲状腺药物等）、萎缩性甲状腺炎等。普通意义上的“亚临床甲状腺功能减退症”，仅指血清促甲状腺素（TSH）水平升高，游离甲状腺素（FT4）水平正常，已排除其他原因引起的血清TSH升高。亚临床甲状腺功能减退症可对妊娠结果和后代神经发育产生重大影响，已经引起临床各学科的高度重视[2]。 一、妊娠亚临床甲状腺功能减退症的定义及患病率 妊娠亚临床甲状腺功能减退症的定义是[2] ①亚临床甲减：血清TSH水平升高，FT4水平正常；②单纯低甲状腺素（TT4）血症；③甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性。三种情况可以单独存在，也可以重叠存在。国外文献报告，妊娠临床甲减的患病率为0.3％～0.5％，亚临床甲减的患病率为２％～５％，育龄妇女甲状腺自身抗体的阳性率为5％～15％[1，2]。由于妊娠期机体的免疫抑制，妊娠12周后，血清甲状腺自身抗体阳性率明显降低。因此，抗体检测最好在孕早期进行。国内调查显示[3]，在碘摄入适量时，妊娠前半期临床甲减患病率为0.37％～1.03％（孕4周和8周）妊娠4周～20周妇女亚临床甲减患病率为4.53％～6.15％；低T4血症的患病率为1.11％～3.69％。齐昊等以血清TSH＞2.5mIU/L为升高，调查145例孕妇，妊娠早、中、晚期亚临床甲减分别为17％、17％和30％；孕期新出现的病例35例，占24％[4]。如果采用普通人群亚临床甲减的诊断标准[5]，则妊娠合并亚临床甲减的患病率只有0.26％。 二、妊娠亚临床甲状腺功能减退症的诊断标准 国外文献报告，普通人群临床甲减患病率为0.8％～1.0％，发病率为3.5/1000；亚临床甲减患病率为4％～10％[6]。诊断亚临床甲减的关键是血清TSH水平的正常参考范围。对于普通人群而言，一般将其设定在0.3～4.5mIU/L。但是，妊娠早期血清TSH水平明显减低，比非孕妇女降低约30％～50％[4]。李佳等人报告的结果显示[7]，妊娠早、中、晚期血清TSH的中位数和正常参考范围分别为1.12（0.13～3.93）mIU/L、1.30（0.26～3.50）mIU/L和1.55（0.42～3.85）mIU/L。妊娠4周、8周、12周和16周TT4中位数分别为114.93nmol/L、122.78 nmol/L、144.79nmol/L和150.58nmol/L。妊娠24周～32周，TT4中位数比非妊娠对照组升高46％～55％。在诊断妊娠甲状腺功能减退时，应当采用妊娠月份特异性TSH和T4的正常参考范围。作者认为[7]，妊娠8周和12周血清TSH的上限分别为3.80mIU/L和2.96mIU/L，可以作为筛查妊娠亚临床甲减的标准。妊娠8周和12周血清TT4的下限分别为84.7nmol/L和78.6nmol/L，可以作为筛查妊娠低T4血症的标准。如果用非妊娠人群的正常参考范围对妊娠前半期女性进行甲状腺疾病的诊断则将有1.83%的亚临床甲减妊娠女性被漏诊发现娠17周患亚临床甲减其所生女79岁时的(IQ)较同龄对照组降低7分。胎儿需要甲状腺素来保证正常的脑发育。妊娠第20周，胎儿甲状腺功能才能完全建立，合成和分泌足量的甲状腺激素。在此之前，胎儿的甲状腺激素主要来源于母体，特别是在妊娠早期(12周前)胎儿的甲状腺激素完全依赖母体提供。Haddow等对1126例孕妇的研究结果娠913周时TSH中位数为1.mIU/L，妊娠15～21周时为1.29mIU/L2004年4月在娠期血清TSH的上限设2.5mIU/L。超过这个上限值者不适宜怀孕妊娠筛查2007年，美国内分泌学会的临床指南分会与美国内分泌学会（ES）、美国甲状腺学会（ATA）、欧洲甲状腺学会（ETA）、亚太地区甲状腺学会（AOTA）、拉丁美洲甲状腺学会（LTA）共同颁布《妊娠和产后甲状腺异常处理指南》建议采取对高危人群筛查的策略。下述类人群高危人群：具有甲亢、甲减或甲状腺叶切除的历史。具有甲状腺疾病的家族史。甲状腺肿。甲状腺自身抗体阳性。临床症状和体征提示甲状腺高功能或者低功能，包括贫血、低钠血症、高胆固醇血症。1型糖尿病。其他自身免疫病。检查不孕症时，同时测定TSH。具有头颈部的放射治疗病史。具有早产病史者。30％的临床或亚临床甲状腺功能减退症病人被漏诊。 另外，流产2006,45(2):89-90. 陈彦彦,滕卫平,单忠艳,等.妊娠前半期甲状腺功能减退症的临床流行病学调查.中华内分泌代谢杂志 2008,24(6):597-600. 齐昊,杨静,王兰香.不同妊娠阶段亚临床甲状腺功能减退症患病率分析.山西医药,2009,3