第一章 体外循环的历史.docVIP

第一章 体外循环简史 引言 体外循环的历史从某种意义上可以说是心脏外科手术的历史。从人类不断的探索、发现，到外科手术频繁的医疗事故的发生以及所有与之相关的工作人员为之付出的辛劳汗水，这些都是心脏外科进展的镜子。最初的心脏缝合被视作危险、凶暴甚至是亵渎神灵的行为，在今天已经成为了常规的方法。无疑这些领域的先驱们的勇气和决定更促进了体外循环的发展。 关于心肺分流术的历史和心脏外科的发展的介绍已经有很多，推荐对此感兴趣的读者应该了解心脏外科的“界标”。本书后续章节将会详细的介绍心肺分流术的历史背景及该领域的细节问题。因此，本章节将简单的介绍一些在心肺分流术发展中具有里程碑式意义的主要资料。 一、第一台体外循环机 John Heysham 和Gibbon（1903-1973）很好的定义了心肺分流术的定义。Gibbon教授出身于医生世家，在哈佛医学院跟随Churchill教授工作。1930年，一例行胆囊切除术后的女患者发生了肺血栓栓塞并发症。Churchill教授对其实施了肺栓塞摘除术，但在当时的美国还没有行肺栓塞摘除术后存活的报道。Gibbon教授负责该病人的后续治疗，也由此萌生了心肺分流术的念头。 在漫长的夜里，Gibbon教授无助的看着与病魔斗争的病人的血液逐渐变暗且血管逐渐扩张，Gibbon教授想到能否将病人的血液移走使其与氧混合并将二氧化碳排出，然后再将富含氧的红色血液回输到患者的动脉，以此来挽救患者的生命。设想能否绕过栓塞的血管在体外建立一个旁路来执行部分的心肺功能。为了实现这个目的，接下来的20年，Gibbon教授与其妻子一起开始潜心设计机械性泵氧器。1949年IBM实验室设计了第一代心肺分流机，这种心肺机应用到小狗的心肺旁路仅有10%的死亡率，1951年开发了临床心肺机。1953年，历史上首次借助心肺分流术成功的缝合了房间隔缺损。 然而，这一历史性的时刻很快因为Gibbon教授后续治疗的四例病人的死亡而停顿。他开始重新审视这项技术并对自己的手术能力产生怀疑，由此暂停了这个项目。Kirklin教授使用改进的二代心肺机对8例心内缺陷的患者进行治疗，发现仅仅有4人因体外循环并发症导致死亡。这些研究进一步推动了心肺分流技术的发展。 二、氧合作用 氧合器的发展历史见图1.1。关于血液的氧合的方法已经研究了多年，早期的研究直接将氧气注射入血流，同时也尝试了许多其它的方法，但都以失败告终。这些早期的研究单纯注意了人工氧合作用而忽视了对二氧化碳的移除作用。 1、肺 1956年，Campbell 报道使用狗肺成功的对人施行了心脏外科手术。（Campbell et al., 1956）1954年，Mustard及其合作者报道了将猴肺用于人心脏手术的氧合作用。这些看似已经很成功的研究，但却极其复杂以至于不久便被放弃（(Mustard et al., 1954; Mustard ，Thomson, 1957）。1958年，Drew使用了病人自身肺与左右心旁路及深低温相结合的方法（Drew and Anderson, 1959），这一技术延长了手术修补的有效时间且考虑了复杂的不利因素（Westaby and Bosher，1957）。 2、交叉循环 Andreasen 和Watson 在英国的Kent州进行了犬类研究并在1952年发表了研究结果。如果上腔静脉进入到心脏被套结于腔静脉-心房交接点，没有狗会超过10分钟还不死亡。如果套结于远端的不成对的静脉，静脉就会流入到右心房，Lillehei报道首次成功的实现了适当的血流灌注脑，使其不受损伤达40分钟。这些发现挑战了一个现有的重要观念：与正常心输出量相当的灌注流量对保护重要器官免受损伤是必要的，并说明了事实上只需要8-9%的流量就足够了。（Andreasen and Watson，1952） 明尼苏达大学的Lillehei教授认识到这些心外科手术相关的发现意义重大（Lillehei，2000）。经过一系列的实验研究后（Cohen and Lillehei, 1954），他报道了“可控式交叉循环”的技术。如其名字，这个技术将成人的循环与儿童的相连接，成人在这里起“充氧器”的作用。“可控式”意指可以通过一个泵控制进出供着及病人的血流量。 这是一个大胆而创新的设想。理论上会有200%的死亡率，但实际上，在45例手术中没有发生供着死亡，45例病人中，有28例存活且顺利出院，有的甚至存活30年（Lillehei et al., 1986）。可控式的交叉循环在应用中存在一定缺陷，不能完全满足循环要求。与此同时，在Lillihei发展新的充氧泵之前，也出现了许多常规体外循环形式。 3、鼓泡式氧合器 简单的将气体氧与血液混合可能因为空气栓塞而导致灾难性的结果。Clark及其同事在1950年取得了重大突