重点人群管理档案(式样).docVIP

城市社区卫生服务重点人群管理档案 （式样） 新泰市卫生局监制 顺序号： 档案号： 新泰市城市社区卫生服务 慢性非传染性疾病系统管理档案 姓 名 性 别 出生年月 民 族 籍 贯 婚姻状况 身份证号 文化程度 费用类型 □干部保健 □城镇职工医保 □城镇居民医保 □商业保险 □自费 □其他（详细说明： ） 家庭住址 家庭电话 工作单位 单位电话 年 月 日 新泰市卫生局监制 慢性非传染性疾病患者行为生活方式表（表1） 生活习惯 □作息规律 □作息不规律 □经常失眠 □偶尔失眠 □睡眠良好 □早睡 □晚睡 □早起 □晚起 □午休 □偶尔午休 □不午休 饮食习惯 □饮食结构合理 □饮食结构基本合理 □饮食结构不合理 □饮食规律 □饮食基本规律 □饮食不规律 □饮食偏咸 □饮食偏甜 □饮食喜油腻 摄盐量： 克/日；摄油量： 克/日 锻 炼 锻炼频率： 次/周； 锻炼时间： 分/次； 主要锻炼方式： 健康观念 □对健康不关心 □因主观原因延误就医 □因客观原因延误就医 □有病及时就医 □有病就医，无病预防 □注意保养，定期咨询查体 吸 烟 □抽烟 □偶尔抽烟 □不抽烟 每日吸烟量 支 饮 酒 □饮酒 □偶尔饮酒 □不饮酒 每日饮酒量 克 卫生习惯 □良好 □一般 □差 心理状态 □愉快 □轻松 □平静 □紧张 □抑郁 □烦躁 □焦虑 □其他 求医行为 □过度就医 □经常就医 □偶尔就医 □不就医 □先自行用药 遵医行为 □完全接受 □不完全接受 □完全不接受 慢性非传染性疾病患者初次建档病历（表2） 档案号： 建档日期： 年 月 日 建档医生： 慢性非传染 性疾病类型 □高血压 □糖尿病 □冠心病 □脑卒中 □肿瘤 □其他： 确诊医院 确诊时间 诊断结果 当前用药 用药情况 □长期遵医服药 □间断遵医服药 □症状加重服药 □不服药 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 身高 cm 体重 kg BMI Kg/m2 过敏药物 家庭史 主观资料 客观资料 评价 计划 备注：主观资料由病人提供的主诉、症状、病史等组成；客观资料包括体征、辅助检查结果及病人的态度、行为；评价包括诊断、鉴别诊断、与其他问题关系、问题轻重及预后等；计划包括诊断、治疗、病人指导等。 慢性非传染性疾病患者主要问题目录（表3） 序号 发生时间 记录时间 问题名称 长期用药 结果 解决日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 备注：主要问题目录记载对患者身心有重大影响的疾病、家庭变故、诉讼等事项。 慢性非传染性疾病患者主要检查结果表（表4） 序号 检查时间 检查项目 检查结果 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 新泰市社区慢性非传染性疾病患者随访卡 档案号： 随访日期： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 体 温 ℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 血 压 mmHg 身高 Cm 体重 Kg BMI Kg／m2 随访态度 □主动配合 □被动配合 □不配合 生活习惯 □作息规律 □作息不规律 □经常失眠 □偶尔失眠 □睡眠良好 □早睡 □晚睡 □早起 □晚起 □午休 □偶尔午休 □不午休 饮食习惯 □饮食结构合理 □饮食结构基本合理 □饮食结构不合理 □饮食规律 □饮食基本规律