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肺结核合并糖尿病20例临床分析 贵州省思南县疾病预防控制中心 盛章鹏 肺结核和糖尿病是我国发病率较高的两种疾病，糖尿病患者免疫力下降，极易感染肺结核，两者合并存在可相互影响，如不及时采取恰当的治疗措施可使两病急剧恶化，形成恶性循环；如能及时诊断，并予积极治疗，其预后仍会获得好的结果，因此为提高肺结核合并糖尿病的治疗效果，找出相应对策，现将思南县疾病预防控制中心结核科2009年2月-4月收治肺结核合并糖尿病患者20例诊治情况分析如下。 1 资料与方法　　　1．1 一般资料 初治肺结核合并糖尿病患者20例中，男12例，女，8例，年龄35～64岁，平均年龄49岁，年龄≤ 4O岁3例(15％)，40～50岁8例(40.0 ％)，50岁以上9例(45.0 ％)。先发现糖尿病后发现肺结核14例(70.0％)，先发现肺结核后发现糖尿病患者6例(30％)。1型糖尿病2例(10％)，2型糖尿病18例(90％ )。　　　　1．2 诊断标准肺结核诊断标准按照《肺结核诊断和治疗指南》Ⅲ ，糖尿病诊断WHO糖尿病诊断标准。　　　　1．3 临床症状 (1)以多饮、多食、多尿、体重减轻，摄胸片检查发现肺结核3例。(2)有明显呼吸道症状，咳嗽、咳痰、咯血、伴全身中毒症状10例。 (3)无呼吸道症状而仅有结核中毒症状1例。 (4)有结核中毒症状住院后经测试血糖，尿糖发现6例。 　1．4 辅助检查空腹血糖 11．1 mmol／L 4例，l1．1～16．6 mmol／L 6例，16．6 mmol／L 10例。血沉均有不同程度增快。20例查痰找抗酸杆菌，阳性12例。胸部x线影像学表现：病变累计1个肺野8例、2个或以上肺野12例；以浸润为主的12例，以空洞为主5例，干酪型3例。　　　　1．5 治疗方法 (1)糖尿病治疗：采用控制饮食、合理运动、健康教育及药物治疗相结合的综合治疗方法。空腹血糖11．1 mmol／L或病情较重，并发酮症酸中毒、高渗状态者首选胰岛素治疗；空腹血糖≤11．1 mmol／L以下者采用口服降糖药物，剂量根据血糖检验结果调整。(2)抗结核治疗：选用异烟肼(H)，利福平(R)，链霉素(S)，吡嗪酰胺(Z)，乙胺丁醇(E)为主要药物组成联合化疗方案，强化期3个月，巩固期6个月，药物剂量按公斤(kg)体质量计算。总疗程9个月。　　2 结 果　　　　20例病例抗痨疗程结束时，肺结核病情好转、病灶吸收者15例(75％)，空洞缩小或闭合者4例(80％)，痰菌3个月转阴10例(83％ )，病情恶化无效1例(5％ )。糖尿病患者血糖控制理想14例，较好控制4例，总有效率(90％ )。血糖控制不良2例，7例患者中肺结核吸收好转1例，无变化2例，病灶进展2例，死亡1例。死亡者为未完成抗结核疗程，降糖治疗不规范的血糖控制不良者，死于多器官功能衰竭。　　　3 讨 论　　　　结核病与糖尿病均为临床常见病及多发病，且两病并发的患者数呈逐年增多趋势，合并糖尿病的肺结核近几年来每年以24．6 递增，其发病率较一般人群高2～8倍，且肺结核大部分较重。肺结核病与糖尿病联系密切，素有姐妹病之称。糖尿病可促发结核病发病，主要机制首先是由于糖尿病患者胰岛素分泌不足，导致糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，造成营养不良，易感染结核，使病情恶化；其次，糖尿病患者血液中糖、三酰甘油及酮体增加，可造成酸性环境，有利于结核杆菌繁殖生长；再次糖尿病患者维生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮对外界感染抵抗力下降，易被结核杆菌感染 ；同时糖尿病患者抗体及补体产生减少，细菌免疫力降低，细胞的移动性、趋化性、吞噬性、黏附性及杀菌能力降低，结核杆菌不易被清除也是糖尿病促发肺结核易发病的原因之一，最后糖尿病微血管病变累及肺部，使肺通气血流比例失衡，肺组织尤其是下肺氧分压增高，适合结核杆菌生存促发下肺结核发病。另一方面，由于肺结核导致发热、中毒症状等消耗，可导致胰腺功能调节障碍，胰岛素受体功能降低，影响胰岛分泌功能 ；同时结核病人胰岛形态和组织的化学成分有变化，胰岛损害的程度与结核损害的程度成正比，加之某些抗结核药物如异烟肼、吡嗪酰胺等对糖代谢或降糖药有一定的影响，结果是结核病对糖尿病的发生发展亦产生负面影响，肺结核影响糖尿病人的糖代谢，从而加重糖尿病，两者形成恶性循环。研究表明 若血糖控制良好，则肺结核病灶容易吸收，空洞易闭合，痰菌易阴转，与单纯患肺结核者治疗效果无显著差异。　　分析本组20例肺结核与糖尿病并存病例显示如下特征：(1)肺结核合并糖尿病以中老年以上患者居多占88%，因老年患者免疫力差，无症状结核多见，故肺结核发病多不典型，缺乏明显的结核中毒症状，其影像学表现病灶广泛，易肺内播散，且变化快、可累及多个肺野、病变部位不典型、多发空洞、并