胰腺影像检查读片思路和注意事项.docVIP

描述：文章详细阐述了胰腺疾病影像学检查的选择、读片思路、良恶性胰腺肿块的鉴别，如何结合临床进行影像学诊断等，为社区医生正确读片提供思路。 　　4?“胰腺病变/肿块”是肿瘤性还是非肿瘤性　　4.1?非肿瘤性病变?　　胰腺来源的非肿瘤性病变主要有解剖变异和炎症两大类，仔细辨别其影像特征，多数能作出鉴别。?　　4.1.1?解剖变异?　　胰腺变异主要有“胰头增大/变形、胰头/颈异常突起、胰体增宽、胰尾增宽”4种。?　　4.1.2?炎症?　　胰腺炎性病变的病理类型远比想象的复杂，除常见的急性胰腺炎、慢性胰腺炎外，还有自身免疫性胰腺炎、遗传性胰腺炎、放射性胰腺炎和许多?种尚不知如何命名的特殊类型胰腺炎。肿瘤性病变多为膨胀性生长，炎症病变与肿瘤病变不同，无论哪种胰腺炎都呈“浸润性”改变，与正常胰腺组织间无明确边?界，动态增强扫描均呈农业科技论文“渐进式”强化模式。病变局部胰管呈弥漫性狭窄、扩张或粗细不均表现，但没有恶性肿瘤特有的“截断征”。若能发现胰周渗出（急性胰腺?炎）、胰管结石/胰腺钙化（慢性胰腺炎）、坏死/积气（脓肿）、刀鞘征（自身免疫性胰腺炎，图8）等特征性影像表现，则诊断更为肯定。?　　4.2?肿瘤性病变?　　据笔者粗略统计，胰腺起源和胰腺旁起源肿瘤（仅凭穿刺病理细胞学，多数不能甄别）合并计算，多达40余种[6]。即便依据《胰腺癌诊疗规范》?的病理分型，单以胰腺起源的肿瘤计算，也不少于19种[1]。由于诊断水平所限，目前，这19种肿瘤都按照“胰腺癌”进行诊治，由于其病理生理、生物学行?为的巨大差异，治疗效果的个体差异极大。?　　为更好地指导治疗，最大程度延长患者的生命，笔者以影像学检查为依据，以生长速度为观察指标，将所有“胰腺起源肿瘤”分为两大类。?　　4.2.1?生长速度慢胰腺肿瘤?　　生长速度慢胰腺肿瘤（简称慢瘤）包括良性、低度恶性或潜在恶性肿瘤（导管内乳头状黏液瘤、实性假乳头状瘤、神经内分泌肿瘤、囊腺瘤等），这类肿瘤具有类似的形态学特征。?　　肿瘤呈膨胀性生长，与正常胰腺分界清楚，残余胰腺多数正常，较少见到梗阻性胰腺炎。即使有肝脏转移（神经内分泌肿瘤、恶性实性假乳头状瘤?等），多数肿瘤的生长速度仍较慢（图9），倍增时间在1～2年以上。部分肿瘤可有包膜（实性假乳头状瘤）、钙化（神经内分泌肿瘤）、微囊（浆液性囊腺?瘤）、胰管局限性或弥漫性扩张并胰管内见到肿瘤结节等特征性表现。可将其生长速度定义为：无治疗者经1年随访，胰腺肿瘤最大径增幅≤50%，出现胰腺外转?移灶或转移灶最大径之和增大≤50%；有治疗者的随访间隔可放宽到1～2年，测量标准不变。“慢瘤”者可择期手术，一般也不需要广泛淋巴结清扫，预后多数?较好。?　　4.2.2?生长速度快的胰腺肿瘤?　　生长速度快的胰腺肿瘤（简称快瘤）特指生长速度较快的胰腺肿瘤，绝大多数为“胰腺导管腺癌”，少数为胰腺囊腺癌、神经内分泌癌、胰腺转移癌、胰腺淋巴瘤等，其中，“胰腺腺癌”的演变速度最快，也最符合通常意义上的“胰腺癌”。?　　“快瘤”共同的影像学特征为：绝大多数“快瘤”起源于相对正常的胰腺组织，瘤体边缘模糊；可有明显坏死，但无包膜、钙化，肿瘤实体呈轻度～中?度强化；肿瘤远端常有水肿性胰腺炎，胰管轻度～中度扩张；胰周可有种植和淋巴结转移，但程度多不及原发肿瘤明显；远处转移主要在肝脏，具有“数量多、体积?小、演变快”的特点（图10），罕有越过肝脏的远处或全身转移。笔者将其生长速度定义为：无治疗者3个月随访，胰腺肿块最大径增大50%，出现胰?腺外转移灶或转移灶最大径之和增大50%；有治疗者的随访间隔放宽到半年～1年，测量标准不变。?　　4.3?肿瘤性病变+非肿瘤性病变?　　由于解剖、功能的特殊性，胰腺的肿瘤性病变与非肿瘤性病变常同时存在（胰腺肿瘤可导致胰腺炎，胰腺炎也可诱发胰腺癌，无论哪种胰腺肿瘤都可能与胰腺变异并存）。诊治时，一定要兼顾伴随的肿瘤性/非肿瘤性疾病。?　　5?慎下结论?　　由于胰腺疾病（胰腺炎、胰腺癌）后果严重，患者的心理负担重。无论撰写影像诊断结论还是解读影像检查报告，都应格外慎重。对是否有胰腺病变？?胰腺内/胰腺外起源？肿瘤性/非肿瘤性病变？是否符合“胰腺腺癌”经典表现？等“4个问题”应心中有数，由于检查资料不完备或经验所限，暂时不能明确上述?答案时，也应注意以下几点。?　　5.1?新患者?　　“胰腺肿块”涉及近60种疾病，单次检查难以确诊，首诊时应尽量避免“一步到位”，首治时避免不可逆的破坏性治疗（放射粒子植入、金属支架置入等），为今后“逐步确诊”留出诊治余地。?　　5.2?老患者?　　随着诊治的深入，疾病的生物学特征、影像学特点逐渐暴露，诊断逐渐明朗，知错就改，需要医患双方极大的勇气。?　　5.3?多病联合诊断?