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危险化学品经营 许可证申请表 申请企业 中国石油天然气股份有限公司四川绵阳销售分公司平武迎宾加油站 经 办 人 卢　　蓉 填表日期 二OO五年十二月二十日 发证机关：四川省安全生产监督管理局 二OO 年 月 日 申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式5份和电子版1份）： 1、《危险化学品经营许可证申请表》； 2、经营单位法定代表人身份证复印件； 3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告； 4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件； 5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件； 6、剧毒化学品安全管理制度； 7、危险化学品事故应急救援预案； 8、经销品名详细表。 9、法律法规规定的其他材料。 危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。 二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业[港或澳、台资]；合作经营企业[港或澳、台资]；港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“√”。 四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者兼划“√”。 五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。 六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。 七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。 企业名称 中国石油天然气股份有限公司四川绵阳销售分公司平武迎宾加油站 注册地址 四川绵阳平武县东皋湾村金家湾社 联系电话 0816－8820128 传真 8820128 邮政编码 621000 企业网址 电子信箱 企业类型 股份有限公司 公司类别 分公司□√ 子公司□ 办事处□ 非企业类型 个体工商户□ 零售商店（场）□ 经济性质 全民所有制□√ 集体所有制□ 私有制□ 企业属性 国有股份 登记机关 四川省绵阳市工商行政管理局平武分局 法定代表人 曹阳 安全负责人 罗正华 职工人数 8 技术管 理人数 2 安全管 理人数 2 注册资本 100 固定资产 50 上年销售额 60万元 经营场所 地址 四川绵阳平武县东皋湾村金家湾社 产权 自有□√ 租赁□ 承包□ 储存设施 地址 四川绵阳平武县东皋湾村金家湾社 建筑结构 钢制油罐 储存能力 150立方米 产权 自有□√ 租赁□ 承包□ 申请经营 危险化学 品范围 剧 毒 化学品 其他危险化学品 成品油 汽油、柴油、煤油 液化气 经营方式 批发□ 零售□√ 化工企业外设销售网点□ 主要管 理制度 1、站长（经理）岗位责任；2、质量监督员岗位职责；3、重点防火部位；4、事故隐患；5、班长安全员岗位职责；6、发电机操作规程；7、卫生管理；8、灭火机检查；9、加油站女职工劳动保护规定；10、明火管理；11、操作注意事项；12、加油站商品盘点制度；13、出纳（核算员）岗位职责；14、用电安全；15、计量保管员岗位职责；16、火灾处理；7、抢险与救护；18、会计岗位职责；19、安全禁令；20、设备维护 主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状 况 备 注 推车式干粉灭火器 MFTZ35型 4具 良好 手提式干粉灭火器 MF24型 8具 良好 石棉被 3床 良好 消防铲 4把 良好 消防沙 2立方米 主要专业人员及保管、验收、养护人员情况 姓名 性别 年龄 专业 何时何校、 系（班）毕业 从事危险品工作年限 技术职称或职务 罗正华 奉永刚 男 男 35 35 大专 大专 12 12 站长 安全员 填表人签名 卢蓉 主管人员签名 王礼 法定代表人签名 曹阳 （单位公章） 申请经营危险化学品品名 剧 毒 化 学 品 编号 品 名 编号 品