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肺血栓栓塞症 （Pulmonary thromboembolism PTE） 沈阳医学院附属中心医院 王实 夏书月 首都医科大学附属朝阳医院 王辰 肺血栓栓塞症为临床主要类型的肺栓塞，在西方工业发达国家是常见的三大心血管病之一，其诊断率低、病死率高，因而在1998年巴西举行的第十三届世界心脏病大会上将其列为21世纪有待解决的肺心血管病课题。我国的医务人员长期以来误认为PE是国人的少见疾病，其实是对其诊断水平低、误诊漏诊率高的缘故。直至20世纪90年代中后期，它的防治研究才在国内逐渐开展，而且日益得到重视。但到目前为止，我国尚无准确的流行病学资料。 一、名词与定义 (一)、肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 为肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞中的绝大多数，通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症。 （二）、肺梗死是肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于。肺血栓栓塞症常为深静脉血栓形成的并发症。肺血栓栓塞症与深静脉血栓形成共属于静脉血栓栓塞症，为静脉血栓栓塞症的二种类别。 （三）大块肺栓塞是栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶伴血压下降者（＜90mmHg或下降＞40mmHg/15min以上）。 （四）、非大块肺栓塞 次大块肺栓塞：右室运动机能减退者 （五）、肺动脉血栓塞形成：肺动脉原位血栓形成 二、流行病学 肺栓塞的准确发病率仍然不清，由于深静脉血栓形成是肺栓塞的标志，51-71%深静脉血栓形成患者可能发生肺栓塞，推测肺栓塞的发病率可能不会太低。美国每年估计约尤65-70万发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。每年约有250000患者住院，50000例死亡，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死。在过去20年可疑肺栓塞患者增加了10倍。我国尚无肺栓塞的流行病学调查资料，我国35家医疗单位75 140例外周血管疾病患者的分析发现，“深静脉炎和静脉曲张两组分别占11．6％和9．6％。另一组4395例外周血管疾病患者中，深静脉炎高达19．6％。中国医学科学院阜外心血管医院连续900例尸检材料证实，肺段以上肺血栓栓塞症占心血管疾病的11．0％；242例住院肺血管病患者分类调查，肺血栓栓塞症占肺血管病的第一位。北京协和医院在1990－1997年平均每年诊断肺血栓栓塞症 8例1998－2001年平均每年诊断 30例，而2002年诊断肺血栓栓塞症 65例。首都医科大学附属北京朝阳医院在1998年以前平均每年诊断肺血栓栓塞症 5例，而1998年以后每年诊断肺血栓栓塞症例数成倍增长，1998年为16例，1999年为32例，2000年为65例，2001年137例，2002年215例。 三、危险及诱发因素 原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。 继发性危险因素是指后天获得的易发生静脉血栓栓塞症的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。上述危险因素可以单独存在，也可同时存在，协同作用。年龄可作为独立的危险因素，随着年龄的增长，静脉血栓栓塞症的发病率逐渐增高 绝大多数肺栓塞患者都存在疾病的易发因素，仅6%找不到肺血栓栓塞的诱因。 年龄与性别，肺栓塞的发病率随年龄的增加而升高，以50-60岁年龄段最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上。性别与肺栓塞的发生在儿童及青春期无明显差别，20-39岁年龄女性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍。下肢和盆腔静脉血栓形成或血栓性静脉炎，长期卧床或不活动（乘机、乘车）、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。 临床上对于存在危险因素、特别是同时存在多种危险因素的病例，应加强预防和及时识别深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症的意识。对深静脉血栓症患者，应注意其中部分人存在隐藏的危险因素，如恶性肿瘤等。即使积极地应用较完备的技术手段寻找危险因素，临床上仍有相当比例的病例不能明确危险因素。 四、主要症状 临床症状多种多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性。各病例所表现症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。 呼吸困难及气促 是最常见的症状，尤以活动后明显。多于栓塞后即刻出现，部分患者随着循环功能的恶化，继发血栓栓子再次或反复脱落、栓塞，呼吸困难症状可在短时期内（数分钟至数小时）进行性加重。如呼吸困难严重，持续时间延长，并伴有频死感，患者焦虑明显，常是预后不良