胸腔积液查房要点.docVIP

胸腔积液 正常情况下，胸膜腔内仅含微量液体。任何原因使胸膜腔内液体异常积聚，称为胸腔积液。许多病因均可引起胸腔积液。虽然目前本病尚无明确的患病率资料，但无论是门诊还是住院病人中胸腔积液病人均有增多趋势，而且其病因学构成比也在由以结核性最常见向恶性胸腔积液为主的方向发展。 [入院评估] (一)病史询问要点 1．起病急缓情况，是否伴有胸痛、发热、盗汗、咯血等症状。 2．既往有无肺结核史或恶性肿瘤(如肺癌、乳腺癌、甲状腺癌或淋巴瘤等)病史。 3．是否有心脏病、肝硬化、肾病综合征、甲状腺功能减退症、卵巢良性纤维瘤、胰腺炎或结缔组织疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等)史。 4．有无呼吸困难，其发展速度如何。 (二)体格检查要点 1．一般项目，如体温、脉搏、呼吸、血压等。 2．胸部望诊(患侧有无肋间饱满、呼吸动度减弱)、触诊(有无语颤减弱)、叩诊(有无浊音)、听诊(有无患侧呼吸音明显减弱或消失)是否符合胸腔积液之特点，可否闻及胸膜摩擦音。 3．气管有无向健侧推移。 4．有无鼻扇、唇甲发绀等表现。 5．浅表淋巴结(特别是锁骨上淋巴结)有无肿大。 (三)分析门诊资料 1．与上述有关的病史及体检记录。 2．胸部X线检查结果及其动态变化情况。 3．门诊血常规、血沉、OT试验检查结果。 4．门诊是否做过超声(A超、B超)胸水探查，是否做过诊断性胸腔穿刺，首次抽出胸水的外观(草黄色或血性，是否易凝固，是否黏稠)，胸水生长速度如何，胸水符合漏出液还是渗出液，胸水是否已做过腺苷脱氨酶(ADA)、癌胚抗原(CEA)、脱落细胞或抗酸杆菌等检查。 5．门诊是否已做过抗结核治疗，用了何种方案，疗效如何。 (四)进一步检查项目 除三大常规和生化十七项、心电图等一般检查外，住院病人尚应做如下检查： 1．胸片正侧位。 2．超声波胸水定位。 3．胸腔穿刺及各项胸水化验检查。 4．OT试验或PPD试验(如果门诊尚未做)。 5．痰查抗酸杆菌X3次，痰查脱落细胞X3次。 6．外周血清做ADA、癌胚抗原(CEA)、LDH、溶菌酶(LZM)等项检查。 [病情分析] 基本诊断 1．渗出液还是漏出液 渗出液、漏出液的鉴别见表2—22，对胸腔积液的病因诊断具一定的参考价值(表2—23)。但是，Torton(1987年)提出，区分渗出液、漏出液的临床意义不可估计过高。因为某些疾病可通过多种机制引起胸腔积液。例如，恶性淋巴管阻塞既可产生漏出液，又可引起渗出液；心力衰竭或肾病综合征病人既可产生漏出性胸水，又可因并发肺梗死或肺炎而增加其渗出液成分。临床上常可遇到介于渗出液与漏出液之间的胸腔积液。 表2—22 渗出液与漏出液的鉴别 比 较 项 目 漏 出 液 渗 出 液 外观 清澈透明 微浑．半透明 凝固 不凝 自凝 比重 1．016 1．018 蛋白定性(Rivalta试验) 阴性 阳性 蛋白定量 30g／L 30g／L 细胞数 0．5X109／L 0．5X109／L PGE 35ng／L 250ng／L 铁蛋白 100ug／L 100ug／L 细菌、细胞学检查 阴性 可能阳性 Light三项指标* 胸水LDH 200IU 200IU 胸水LDH／血清LDH 0．6 0．6 胸水蛋白／血清蛋白 0．5 0．5 pH 7．46 7．33 胸水胆红素／血清胆红素 0．6