自然临产阴道分娩中西医结合临床路径.docVIP

自然临产阴道分娩中西医结合临床路径表 患 者 姓 名： 患 者 年 龄： 住 院 号： 病 房 床 号： 入 院 时 间： 纳入路径时间： 实际住院天数： 主 管 医 师： 主 管 护 士： 住 院 费 用： 自然临产阴道分娩中西医结合临床路径标准住院流程 一、适用对象：第一诊断为孕足月头位自然临产(ICD:O80.001)，无阴道分娩禁忌症。 二、诊断依据：根据《妇产科学》（第7版） 1、病史：停经大于37周以上，无妊娠合并症及严重的并发症； 2、产检：胎位头位，胎心正常，规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降； 3、辅助检查：胎位头位，胎儿宫内发育已成熟，临床检查除外臀位和横位。 三、临床路径标准住院日为4～6 天，住院费用控制2500～3500元。 四、进入路径标准： 1、第一诊断符合孕足月头位自然临产编码，且无阴道分娩禁忌症； 2、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 五、入院所必须的检查项目： 1、血尿常规、血型（ABO血型及Rh血型）、凝血四项及产科胎监； 2、如果孕妇无系统产检，则必须检查：产科B超、心电图、肝肾功能、空腹血糖、乙肝两对半、HIV及RPR，必要时可选查：大便常规、HCV和电解质。 六、预防性抗菌药物选择与使用时机： 1、按《抗菌药物临床应用指导原则》应用预防性抗菌药物； 2、预防性抗菌药物用药时间为产后； 3、产后5天内停止预防性抗菌药物使用。 七、药物选择与使用时机： 1、宫缩诱导药物：用于宫缩乏力时造成的产程延长； 2、镇静药：根据产妇状态酌情使用； 3、分娩镇痛：酌情使用。 八、产后住院恢复3～5 天： 1、产妇必查：血尿常规，新生儿必查：ABO血型、PKU、TSH、G6PD及地贫筛查； 2、在征得产妇或家属同意的情况下，新生儿可选择血常规、两对半、听力筛查、新生儿抚触及新生儿游泳，产妇可选择乳房按摩、中药口服以及中成药治疗等。 九、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 1、患者一般情况良好，恢复正常饮食，体检无阳性体征； 2、相关实验室检查结果基本正常，体温正常； 3、会阴切口愈合良好并如期拆线。 十、有无变异及原因分析： 1、出现严重并发症如羊水栓塞或产后出血需进行大抢救导致住院费用增加； 2、产程中若出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），则退出本路径； 3、产后出现感染、出血等并发症或阴道手术助产者，可导致住院时间延长。 自然临产阴道分娩中西医结合临床路径表（1） 姓名：___________ 性别：______ 年龄：_____ 住院号：_________ 门诊号：_________ 住院日期：_______年___月___日 出院日期：_______年___月___日 标准住院日：_____天 住院第一天 目 标 明确诊断，评估病情，确定治疗方案 诊疗工作 1、询问病史、体格检查与专科检查 2、制定诊疗计划 3、完成首次病程记录和大病历 4、上级医师查房与分娩方式评估 5、向患者及家属交代阴道分娩注意事项 6、严密观察产程进展 7、产程处理及胎心监测 8、产后观察及早吸吮和母乳喂养指导 辅助检查 必查项目：1、血尿常规+血型（ABO+Rh） 2、凝血四项 3、肝肾功能 4、空腹血糖 5、乙肝二对半 6、HIV+RPR 7、产科B超 8、心电图 可查项目：□大便常规 □HCV □电解质 入院诊断 西医诊断：主要诊断： □其他： 入院评估 治 疗 一 般 1、观察产程 2、自测胎动 3、胎心监护 4、减痛分