780份护理记录中缺陷的分析.docVIP

780份护理记录中缺陷的分析 【关键词】 分析与对策 关键词： 护理记录； 缺 陷； 分析与对策 2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》，明确了护理记录是病历的重要组成部分，是以客观资料作为依据的法律性文件［1］。它分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，二者都是护士根据病情和医嘱对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据［2］。因此，我们必须严格执行XX年1月1日起实施的《江西省病历书写规范实施细则》、《江西省群众满意医院考评细则》，客观、真实、准确、及时、完整的写好护理记录。为提高护士书写护理记录的水平，我院随机抽查XX年6月至XX年6月归档护理记录780份，对其存在的护理记录的缺陷进行分析，查找原因，提出相关对策，以达到提高护理记录的质量和法律效用的目的。 1 资料与方法 临床资料：随机抽取XX年6月至XX年6月全院13个病区归档病历护理记录780份，平均每个病区60份，其中危重病人132份，死亡病人8份，其内容包括首次护理记录、住院过程护理记录、出院护理记录。 方法：由护理部安排专人，组成护理记录质控小组。小组成员学历均在大专以上，对护理记录规范书写曾受过相关培训