16护理文件书写讲述.ppt

医疗护理文件记录 主讲：林田 医疗与护理文件－－是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗护理行为的资料总和。 规范护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话：“if some thing is not recorded then it did not happen”。 医疗与护理文件的记录与管理 一、意义 二、书写原则（要求） 三、保管 四、排列 二、记录的原则 及时 准确 资料必须准确无误，内容为客观事实。 记录者必须是执行者。 记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间。 有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。 完整 各种文件记录不得丢失、缺页 眉栏、页码、日期、时间填写完整 记录应连续，每项记录后签全名 下列情况必须记录并报告 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征 合并症先兆 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 意外事件发生经过 病人外出的时间、地点及返院时间 简要 重点突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认的缩写 清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字。 记录时经常出现的问题 护士坐在办公室，未观察病人自行记录 超前记录 描述不准确、未量化 如渗液较多；几