26影响充血性心衰的药物定稿.ppt

一线抗高血压药及其降血压的主要机制 利 尿 药 机制：尚未十分明确 排Na+是利尿药降压的主要机制 初期： 排钠利尿，使细胞外液和心输出量减少。 长期： 排钠，细胞外液量↓ → A壁细胞内Na+↓→ 通过Na+-Ca2+交换机制→ 细胞内Ca2+↓ → 平滑肌对缩血管物质反应性↓ 钙 拮 抗 药 阻滞Ca2+通道，减少细胞内Ca2+含量，松弛 血管平滑肌，降低血压。 ?受体阻断药 减少心输出量，抑制肾素释放，在不同水平抑制交感神经系统活性（中枢、压力感受性反射、外周神经）、增加前列环素合成 ACEI 抑制ACE活性，使AngII生成减少，缓激肽降解减少，扩张血管，降低血压。 硝普钠氰化物中毒的防治 一般方法： 立即停药 吸氧，维持血流动力学稳定 迅速恢复细胞色素氧化酶活性，加速氰化物转变成无毒或低毒物质； 常用药物： a.高铁血红蛋白形成剂：亚硝酸钠、亚硝酸异戊酯 b.硫代硫酸钠：作为硫的供体，使氰化物转变成基本无毒的硫氰酸盐 c.羟基钴维生素和氯钴维生素?氰钴维生素，少用 第二十六章 概 述 心力衰竭（heart failure，HF）又叫慢性心功能不全，心肌收缩力下降，在充分的静脉回流前提下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的一种病理状态。 舒张性心力衰竭：心排量尚正常，肺静脉回流受阻 表现为：组织血液灌流不足、缺血、缺氧， 体循环、肺循环淤血。 CHF是多种心血管疾病伴有的一种综合征，随着人口趋于老龄化，发病率逐年升高，而且预后不好，目前主要靠药物治疗，这些治疗能改善症状，提高生活质量，但不能明显降低死亡率。 第一节 CHF的基本病理生理学及治疗药物分类 一、CHF时心肌的功能和结构变化 心功能变化 心收缩性减弱 心率加快 前后负荷增加 心肌耗氧量增加 收缩功能、舒张功能障碍 心肌结构变化 心肌细胞发生凋亡：细胞因子、生长因子、氧自由基、Ca2+负荷增加 心肌细胞外基质成份堆积，胶原量增加：转化生长因子β1、血管紧张素II、去甲肾上腺素、内皮素等因素可促进发生 心肌肥厚与重构 二、CHF时神经内分泌变化 （一）交感神经系统激活：早期代偿；长期增加后负荷和心肌耗氧量，促进心肌肥厚；NA引起心肌细胞凋亡、坏死 （二）RAAS激活：早期代偿；长期使小动脉强烈收缩，使体内钠水潴留；心肌肥厚、心室重构 （三）体内AVP、ET增加； ANP增多，舒张血管 三、CHF时心肌β受体信号转导的变化 1.β1受体下调 密度降低、数目减少，减轻NA对心肌损害 2.β1受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏 心脏对β1受体激动药反应性降低； AC活性下降，cAMP生成减少，细胞内Ca2＋减少，心肌收缩功能障碍 3.G蛋白耦联受体激酶（GRKs）活性增加 GRKs使被激动药占领并与G蛋白耦联的受体磷酸化，此磷酸化的受体与阻碍素结合，而与G蛋白脱耦联，使受体减敏。 β1受体下调与GRKs和阻碍素有关 治疗CHF药物的分类 1. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 ⑴ 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 卡托普利 ⑵ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 氯沙坦 ⑶ 醛固酮拮抗药 螺内酯 2. 利尿药 氢氯噻嗪 呋塞米 3. ?受体阻断药 美托洛尔 卡维地洛 4. 强心苷类药 地高辛 5. 扩血管药 硝普钠、硝酸异山梨醇酯、肼屈嗪、哌唑嗪等 6. 非苷类正性肌力药 米力农 第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 一、ACEI 作用机制： 1.抑制ACE ： ↓血液及组织的 AngⅡ 抑制缓激肽降解→缓激肽↑→ PGI2 ↑ NO↑ →扩血管、降后负荷 2.减少Ald生成：降前负荷 3.抑制心肌及血管重构： ↓AngⅡ和Ald，改善心功能 临床应用 与利尿药合用作为治疗CHF的一线药物 特别对于舒张性心力衰竭疗效明显优于地高辛 消除/缓解症状、↑运动耐力和生活质量； 防止/逆转心肌肥厚、↓病死率。 二、AT1拮抗药 作用机制： 直接阻断AngⅡ与其受体结合 对ACE及非ACE途径产生的AngⅡ均有拮抗作用 预防及逆转心血管的重构。 临床应用与不良反应： CHF，与ACEI合用，增强疗效 不易引起咳嗽、血管神经性水肿 三、抗醛固酮药 醛固酮在心衰中的作用 1.保钠、保水、排钾 2.明显的促生长作用，引起心房、心室和大血管的重构 3.阻止心肌摄取NE，诱发冠脉痉挛和心律失常 常用药：螺内酯 可降低发病率与死亡率 单独用药作用弱，与ACEI合用好 第三节 利尿药 第四节 ?受体阻断药 能改善症状、提高射血分数，提高生活质