市立泉佐野病院立体駐車場等整備運営事業.docVIP

（様式　１） 参　加　表　明　書 平成　　年　　月　　日 西宮市長　様 （西宮市役所　市民税課　宛） 所　 在　 地 商号又は名称 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 今般、実施される「西宮市個人住民税当初賦課業務」にかかる受託候補者の選定について、募集要項の内容を承諾のうえ参加することを表明します。 また、募集要項に記載のある「２　応募資格」を満たしていることをここに誓約します。 担当者名 所属 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅ－ｍａｉｌ （様式　２） 過去における同種及び類似業務の契約実績調書 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 契約相手方 （官公庁） 業務に含まれている項目を記載 受託期間 契約額（千円） ※１年間の契約額を記入すること。 ※同種業務とは、募集要項の１．公募事項（４）業務内容に規定する業務に含まれる業務とする。 （参考） 【募集要項の１公募事項（４）業務内容】 業務内容 西宮市個人住民税当初賦課（特別徴収封入封緘等）業務 特別徴収封入封緘業務／異動届入力処理業務　ほか 西宮市個人住民税当初賦課（給与支払報告書関係処理等）業務 給与支払報告書?年金支払報告書関係処理業務／市?県民税申告書関係処理業務　ほか 詳細は、各業務の特記仕様書を参照のこと。 （様式　３） 質　　問　　書 業務の名称 西宮市個人住民税当初賦課業務 質問日 平成　　　年　　月　　　日 質問番号 整理番号 ※この欄には記入しないでください。 事業者の名称 担当者連絡先 所　　　　　　　　　属 職　　　　　　　　　名 担　　当　　者　　名 電　　話　　番　　号 Ｅ－ｍａｉｌ 質問内容 ページ／タイトル 募集要領　 　　Ｐ．　　（タイトル） 一般仕様書　 Ｐ．　　（タイトル） 特記仕様書（特別徴収封入封緘等業務）　 Ｐ．　　（タイトル） 特記仕様書（給与支払報告書関係処理等業務）　Ｐ．　　（タイトル） 質問要旨 ※　質問事項は本様式に記載し、簡潔にとりまとめること。質問数が複数にわたる場合は、次頁の様式３－２に記載し、通しの質問番号を明記すること。 （様式３－２） 事業者名 質問番号 整理番号 ※この欄には記入しないでください。 質問内容 ページ／タイトル 募集要領　 　　Ｐ．　　（タイトル） 一般仕様書　 Ｐ．　　（タイトル） 特記仕様書（特別徴収封入封緘等業務）　 Ｐ．　　（タイトル） 特記仕様書（給与支払報告書関係処理等業務）　Ｐ．　　（タイトル） 質問要旨 事業者名 質問番号 整理番号 ※この欄には記入しないでください。 質問内容 ページ／タイトル 募集要領　 　　Ｐ．　　（タイトル） 一般仕様書　 Ｐ．　　（タイトル） 特記仕様書（特別徴収封入封緘等業務）　 Ｐ．　　（タイトル） 特記仕様書（給与支払報告書関係処理等業務）　Ｐ．　　（タイトル） 質問要旨 （様式 ４） 平成　　　年　　月　　日 　　　　　 西宮市長　様 （西宮市役所　市民税課　宛） 所　 在　 地 商号又は名称 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　 西宮市個人住民税当初賦課業務 参加申込書 西宮市個人住民税当初賦課（特別徴収封入封緘等）業務及び西宮市個人住民税当初賦課（給与支払報告書関係処理等）業務に係る公募型プロポーザルについて、参加の申込みを行います。 担当者名 所　　属 電話番号 ＦＡＸ番号 Ｅ－ｍａｉｌ （様式　５） 誓　約　書 西宮市暴力団の排除の推進に関する条例（平成２５年西宮市条例第６７号。以下「条例」という。）を遵守し、暴力団を利することとならないよう措置を講じて暴力団排除に協力するため、下記のとおり誓約する。なお、西宮市長がこの誓約書の写し及び役員等の名簿その他西宮市長が必要と認める書類（以下「役員名簿等の書類」という。）の写しを兵庫県西宮警察署長又は兵庫県甲子園警察署長（以下「警察署長」という。）に提供すること、西宮市長が警察署長に下記のことについて意見聴取（文書照会）すること及び、警察署長から得た情報を西宮市長が他の業務において暴力団を排除するために利用し、又は西宮市教育委員会若しく