汕头文市保健食品经营企业卫生许可证换证申请表.doc

受理编号： 受理日期： 年 月 日 汕头市保健食品经营企业卫生许可证 换 证 申 请 表 申报人 汕头市食品药品监督管理局制  填 表 说 明 一、填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。仔细阅读表格下“备注”的内容，按照要求填写。 二、表一、表二、表三、由申请人填写。 三、《申请表》封面的“受理编号”、“受理时间”由受理机关填写。 四、申请人是企业法人单位的，在《申请表》内须加盖单位公章。 五、其它需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 六、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 七、申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 八、申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。 表一： 申请人提交材料目录 序号 文件名称 表二： 保健食品经营企业基本情况 企业名称 注册地址 邮政编码 经营地址 邮政编码 法定代表人 企业负责人 联系人 移动电话 固定电话 经营方式 许可证证号 许可证有效期 经营场所面积 营业用面积 平方米；仓用面积 平方米。 经营人员情况 总数： 人 序号 姓名 职务或岗位 学历 职称 注：企业的专职或兼职卫生管理人员，请在“经营人员情况”的“职务或岗位”栏目中注明。表三： 保健食品卫生和质量管理制度目录： 表四： 《保健食品经营企业卫生许可证》换证审核意见 《保健食品经营企业卫生许可证》换证批准事项： 企业名称 经营地址 企业法定代表人 企业负责人 经营方式 许可证编号 许可证有效期 经办人拟办意见 签名： 年 月 日 科室审核意见 签名： 年 月 日 局领导审批意见 签名： 年 月 日 3