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建 设 项 目 竣 工 环 境 保 护验 收 申 请 表项 目 名 称建 设 单 位 （盖章）建 设 地 点项 目 负 责 人联 系 电 话环保部门填 写收到验收申请表日期编 号邮 政 编 码国家环境保护总局制说 明1、本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。4、封面建设单位需加盖公章。5、本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。表一项目名称行业主管部门行业类别 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√）报告表审批部门、文号及时间 初步审计审批部门、文号及时间总投资概算 万元其中环保投资 万元所占比例%实际总投资 万元其中环保投资万元所占比例%实际环境保护投资废水治理 万元废气治理 万元噪声治理 万元固废治理万元绿化、生态万元其它万元报告表编制单位环保设施施工单位开工日期环保设施施工单位开工日期投入试生产日期环保验收检测单位年工作时小时/年工程内容及建设规模、主要产品名称