温州市特殊需要儿童送教上门档案手册(建议稿).docVIP

学校： 个案姓名： 个案编号： 个案管理者（负责人）： 温州市特殊需要儿童教育安置申请表 申请类别：随班就读 特殊教育学校 送教上门 学生姓名 　 性别 　 出生年月 身份证号 　 残疾类别（复印件附后） 等级 残疾证号 所属学校 学校 年级 班 家庭住址 监护人情况 与儿童的关系 姓 名 年 龄 文化程度 职 业 　联系方式　 　 　 评估 信息 □从未做过 □做过视力评估 评估结果（资料附后） □做过听力测试 测试结果（资料附后） □做过智力评估 评估结果（资料附后） □做过适应行为测试 测试结果（资料附后）