2014南充市医疗保险培训.docVIP

第一部份 基本政策 1.1起付标准（元）（南府办函[2010]26号） 1.1.1城镇职工： 基本金额：按医院等级和地域分别确定； 住院次数浮动：年内第二次住院降50元，第三次及以上降100元； 退休浮动:降低150元； 地域 年内住院 次数 三级医疗机构 二级医疗机构 一级及以下医疗机构 在职 退休 在职 退休 在职 退休 市内 第一次 700 550 450 300 250 100 第二次 650 500 400 250 200 50 第三次及以上 600 450 350 200 150 0 省内 第一次 1000 850 600 450 400 250 第二次 950 800 550 400 350 200 第三次及以上 900 750 500 350 300 150 省外 第一次 1500 1350 600 450 400 250 第二次 1450 1300 550 400 350 200 第三次及以上 1400 1250 500 350 300 150 1.1.2城镇居民 地域 年内住院次数 三级医疗机构 二级医疗机 一级医疗机构 市内 第一次 600 300 100 第二次 550 250 50 第三次及以上 500 200 0 省内 第一次 800 400 200 第二次 750 350 150 第三次及以上 700 300 100 省外 第一次 1000 400 200 第二次 950 350 150 第三次及以上 900 300 100 1.1.3特殊政策：计划内生育、计划生育手术、实行单病种定额报销的疾病不扣起付标准；实行“五定一跟踪”服务的特殊疾病一年只扣一次起付标准。常年住院治疗的精神科疾病（精神病人住精神科治疗的），终生只计算一次起付线。 1.1.4转院就诊：同一医院内转科不计算住院次数。转院不计算住院次数，起付标准按高等级医院计算,下转上补差,上转下不再扣。 1.1.5住院次数的计算：住院次数以出入院一次计算。跨年度住院的，以出院时间为准计算年度住院次数。 1.2封顶线（元） 1.2.1职工基本医疗保险：统筹年度内累计住院费17.5万元,统筹年度内累计报销额13.3万元。（南人社通[2011]445号） 居民基本医疗保险：统筹年度内累计住院费12万元 1.2.2重病补充医疗保险： 25万元。 1.2.3特殊政策：癌症、更换人体器官、血透、腹透、安装心脏起博器等高额住院费，全自付医疗费不纳入封顶线计算范围。 1.3住院费用报销比例﹝%﹞（南府办函[2010]26号） 1.3.1基本医疗 1.3.1.1城镇职工 基本报销比例：三级医疗机构80% , 二级及以下医疗机构84% 地域浮动比例：省内下浮5% ，省外下浮10% 人员类别浮动比例：退休人员上浮3% 缴费年限浮动比例：缴费年限11-20年上浮2%，21-30年上浮5%，31年及以上上浮8%。缴费年限以年计算，不足一年的按一年计算。 具体比例如下： 区域 缴费年限 三级医疗机构 二级及以下医疗机构 在职 退休 在职 退休 市内 1-10年 80 84 11—20年 82 85 86 89 21—30年 85 88 89 92 31年以上 88 91 92 95 省内 1-10年 75 79 11—20年 77 80 81 84 21—30年 80 83 84 87 31年以上 83 86 87 90 省外 1-10年 70 74 11—20年 72 75 76 79 21—30年 75 78 79 82 31年以上 78 81 82 85 红军遗属按31年以上机关一般退休人员享受住院医疗待遇； 精神病人在精神科住院按31年以上标准计算。 1.3.1.2城镇居民： 基本报销比例：三级医疗机构65% , 二级75% ，一级80% 地域浮动比例：省内下浮5% ，省外下浮10% 人员类别浮动比例：未成年人及大学生上浮15% 缴费年限浮动比例：缴费年限11-20年上浮2%，21-30年上浮5%，31年及以上上浮8%。缴费年限以年计算，不足一年的按一年计算。 具体比例如下： 区域 缴费年限 三级医疗机构﹝%﹞ 二级医疗机构﹝%﹞ 一级医疗机构﹝%﹞ 成年人 未成年人及大学生 成年人 未成年人及大学生 成年人 未成年人及大学生 市内 1-10年 65 80 75 90 80 95 11—20年 67 82 77 92 82 97 21—30年 70 80 85 31年以上 73