2016版病历书写规范课件.pptVIP

四、住院病历书写规范 1.入院记录（住院志） （1）旧版为通用格式，新版增加有关专科情况； （2）新版重点说明了主诉的要求：主要症状+部位+性质+时间，不超过20字，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，按发生的时间先后顺序分别列出，不超过3个，避免用“数天”，急性起病、短时间入院时，主诉时限以小时、分钟计算。 四、住院病历书写规范 新版 旧版 新版增加专科情况，住院志中诊断由“初步诊断”改为“入院诊断” 四、住院病历书写规范 新版 旧版 新版入院记录中病史描述症状更具体、完整 四、住院病历书写规范 2.24小时内入出院记录格式及说明 （1）患者入院不足24小时出院的，本记录可代替入院记录，即病历中无入院记录的书写：首程+本记录；病历中已书写入院记录的书写：首程+入院记录+出院记录，不写本记录。 （2）出院情况中需注明24小时内出院的原因，自动出院的要说明原因并要求患方签名，可注明自动出院后一切不良后果自负。 （3）出院医嘱中，必须文字告知“随时到医院复诊。” 四、住院病历书写规范 新版 旧版 四、住院病历书写规范 3.24小时内入院死亡记录格式及说明 （1）患者入院不足24小时死亡的，本记录可代替入院记录，即病历中无入院记录的书写：首程+本记录；