4瓣膜手术术后监护及处理.docVIP

北京大学第三医院心脏外科 崔仲奇 写在课前的话 瓣膜置换术后治疗是非常关键的，手术的成功在现阶段的技术水平下已经不是问题的核心了。术后的监护和治疗对于患者来说影响更为深远，如果能够给与患者正确的监护，有效的控制患者的各项指标，防止各种并发症的出现将会对患者的预后康复产生积极的影响。 一、瓣膜置换术后治疗 瓣膜置换术包括瓣膜手术以后早期的监测和治疗，以及长期的治疗。 瓣膜手术是在体外循环下条件下进行的，手术后身体会出现一系列的病生理改变。其中包括低温，缺血再灌注的损伤，以及各种原因造成的出凝血机制的异常，身体内的液体失衡，同样也会造成电解质酸碱平衡的紊乱，和内环境代谢紊乱，此外还会有多器官功能的一些障碍。 二、瓣膜术后早期监测 针对这些改变早期的监测包括，血流动力学的监测，呼吸系统的监测，以及尿量、引流的监测，还有其他系统的监测，包括神经系统、消化系统等。 （一）血流动力学监测 在 心脏瓣膜术后监测中血流动力学监测是最重要的。血流动力学监测包括，心电监测，动脉压力监测，中心静脉压力监测，还有比较特殊的，心脏外科常见的 Swan-Ganz 导管监测。能够对病人进行全面的监测，是心脏术后保证病人安全的重要因素。 1、心电监测 心电监测首先要看心率的快慢，正常人的心率大概是60～100次/分钟。通常瓣膜术后需要维持相对比较快的心率。因为瓣膜手术的病人，术前心功能都有一定程度的损害，而且手术中会有心肌的损伤。因此希望术后心率要相对快一点从而维持心输出量。通常认为100次左右的心率是比较理想的，当然要根据各个病人的不同技术条件来决定。另外，心电监测还要监测病人有没有无心率失常。通常心率失常是瓣膜心脏手术后最常见的并发症，要通过监测，有针对性的进行处理。 2、动脉压力监测 （ 1 ）影响血压的因素 影响血压的因素有很多，包括：心率、血容量、心肌收缩力、心脏舒张功能、外周血管阻力等，都会对血压有一定的影响。 （ 2 ）体外循环的影响 由于体外循环后会对其中一些因素产生影响，其中包括心肌受损，就会使得心肌收缩力有一定的影响，术中失血也会引起容量的变化，包括手术中盐性物质的释放，以及低温等各方面都会造成外周血管阻力的变化，也会造成病人血压的变化。 （ 3 ）监测血压的意义 在瓣膜手术以后，监测血压的意义，实际上就是要找到一个维持适合患者的血压，既能够达到心脏做功最小又能满足组织灌注的心排量。也就是希望刚刚做完手术的心脏能够得到最大的休息，但是又要保证机体器官功能的灌注。实际上就要维持一个比较适合的血压，所以要很有力的监测。 （ 4 ）监测方式 监测的方式有两种，一种是直接监测，就是通过桡动脉、股动脉或一些其他的动脉穿刺，直接测压而得到的动脉压。间接监测就是临床上比较常用的袖带血压的监测，通常早期还是以这种直接监测为主，因为直接监测比较能够反应瞬时血压的变化。 3、 中心静脉压力 (CVP) 监测 中心静脉压力，是客观反映了右心房的充盈压和血容量的指标。通过对中心静脉压力的监测，实际上有助于调节术后补液的速度和估计血容量。正常值是5～10mmHg，术后通过监测中心静脉压，能够对病人的有效循环血容量有大致的了解，可以决定补液量，及速度。 通常中心静脉压力有几个通路，最常用的是锁骨下静脉、颈内静脉，以及股静脉等一些通路，也需要通过穿刺得到监测的通路。 4、Swan-Ganz 导管监测 Swan-Ganz 导管在心脏外科的监护比较独特的一种，实际上这个导管用的是常用的6腔导管，其实该导管是通过腔静脉系统，进入右心房，然后通过右心室，逐步进入肺动脉。 Swan-Ganz 导管可以测到很多值，除了肺动脉压，还有肺动脉楔压。而且右心系统的压力，主要是右房压和右室压都可以测到。这样对于心脏功能评估就有了比较直接的测量标准。 肺动脉压正常值一般收缩压在20～30mmHg，舒张压8～12mmHg，临床上需要做瓣膜手术的病人，大部分病人都存在肺动脉高压。术中及术后早期的观察，肺动脉高压的下降程度以及维持的时间，这一系列的指标可以对病人的心功能，以及手术的效果有明确的监测。 肺动脉楔压，正常值是4～12mmHg，直接反映了左心的功能，对临床非常有作用。 右图是现在临床上比较先进的连续心排量的监测仪，可以通过 Swan-Gans 导管与之连接，通过仪器直接测到患者瞬时的排量指标，包括心排量、心指数、混合静脉氧饱和度等，从而可以尽快明确下一步的治疗。 心输出量 正常值为4～8 L/min ，直接反映心脏的功能。心指数是通过心输出量除以体表面积，能更加精确的反应心脏功能，正常值是2.5～4.0 L/min/m2 。混合静脉的氧饱和度指标，正常值为 ＞ 65%。 （二）呼吸系统监测 瓣膜术后病人回到监护室时往往还不清醒，