亮的流甲菌素案例.docVIP

2006年4 月 30 日，中山三院医院传染病科大夫赵志新像往常一样查房，一些肝病患者的异常反应引起了她的注意。第二天，出现相同症状的肝病患者增加到了 11 人。于是，院方立 即组织多学科的专家会诊，结果发现，所有出现不良反应的患者，都注射过同一种药物— —齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液。5 月 2 日，这一信息报送到了广东 省药品不良反应监测中心。通过进一步的红外光谱仪观测分析，5 月 9 日，广东药检所最终确定齐药二厂生产的亮菌甲素注射液里含有大量工业原料二甘醇，以二甘醇代替了原来的丙二醇，导致患者急性肾衰竭死亡。 “二甘醇”自 1935年起曾至少引起 4起震惊全球的重大药害中毒事件，近 500 人死亡。光是外涂在烧伤病人的皮肤上就能致命的“二甘醇” ，这次是通过合法的药物 批文、合法的招标程序、合法的进货途径，直接点滴进 64 名无辜病人的静脉里。 中山三院感染科主任高志良透露，作为工业溶剂的“二甘醇”对人体的致死量是 0.014-0.017毫克/公斤。而齐二药厂生产的假“亮菌甲素”注射液二甘醇含量达 325.9 毫 克/毫升，64 名病人共使用了 887 支10 毫克规格的假“亮菌甲素” ，相当于 129-2000倍致 死剂量的“二甘醇”直接点滴进病人静脉里。 国家食品药品监督管理局发出紧急通知，封杀齐二药生产的所有药品。 调查事实 齐二药亮菌甲素事件反映