2014安检职业危害调查表附件.docVIP

附件二： 作业场所职业危害情况调查表 单位名称 经济类型 邮编和地址 行业类别 主要负责人 电话和手机 联系人 电话和手机 注册资本（万元） 从业人员 总数 有关的主要产品 本单位在生产、使用、经营、储存过程中是否存在下列6类职业病危害因素，如存在，请在方框内打√。 □1、 粉尘类 　　□2、放射性物质类（电离辐射） □3、　化学物质类（毒） □4、物理因素 □5、 生物因素 □6、其他职业病危害因素 具体危害物质情况 危害因素 类别 具体危害 物质（源） 存在的部位（填写具体的车间、工段或场所） 作业点数 合格数 粉尘类 放射性 物质类 （电离辐射） 化学物质类（毒） 物理因素 生物因素 其他职业病危害因素 续表 从业人员职业健康情况 类别 接触人数 体检人数 患病人数 疑似患病 人数 累计死亡 人数 粉尘类 放射性 物质类 （电离辐射） 化学物质类（毒） 物理因素 生物因素 其他职业病危害因素 填报人（签名）： 单位主要负责人（签名）： 单位盖章： 年 月 日 本表于