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慢性心衰治疗新进展 　　【关键词】心力衰竭；药物治疗；综述 　　【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0086―02 　　慢性心力衰竭（CHF） 是大多数心血管疾病的最终归宿，临床上是以同时出现肺循环和（或）体循环静脉淤血为特征而引发的一系列复杂的临床症候群，具有较高致残率和病死率。随着基础研究及临床研究的不断深入，对心衰药物的研发及治疗策略也随之发展和转变，治疗的目的不仅局限于改善患者症状和提高生活质量，更重要的是如何改善神经内分泌异常，减少心室重塑及进一步阻断恶性循环等。本文就近年来心衰药物治疗方面的进展作一综述如下。 　　1 β受体阻滞剂 　　主要药物包括美托洛尔，比索洛尔及卡维地洛等。β受体阻滞剂可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能；减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失常；预防、减缓并逆转肾上腺素能介导的心室重构。目前心衰的治疗主要以改变发生衰竭的心脏的生物学性质以及抑制心血管疾病中交感神经亢进机制为主要目的[1]，故β受体阻滞剂在心衰治疗中的地位越发重要，目前有研究[2]认为美托洛尔治疗心血管疾病主要的作用机制为：（1）抑制交感神经系统（SSS）的过度活性，促使血浆中儿茶酚胺浓度下降；（2）抑制肾素血管紧张素系统激活；（3）上调13受体密度；（4）保护心肌功能，促使心肌耗氧量降低；（5）抑制心率失常，防止发生严重心率失常；（6）在发生心力衰竭之前预防和治疗左室细胞重构。同时随着研究和认识的不断深入，大量基础和临床试验结果如CIBIS-Ⅱ、MERIT―HF及COPERHICUS等更进一步确定了β受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的地位。其中卡维地洛是第三代β受体阻滞剂，已被美国FDA选入作为治疗心力衰竭的标准药物，卡维地洛（Carvedil01）可使心血管病因素的住院危险下降27%，死亡危险下降65%，并能降低CHF患者住院率，研究显示对于年龄70岁以上老年心衰患者，卡维地洛耐受性仍良好，明显改善心功能[3]。β受体阻滞剂药物的发现对心血管疾病的治疗具有重大的意义，能有效提高心血管疾病的治疗效果，降低心血管疾病的死亡率，慢性心衰患者可长期应用[4]。 　　2 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 　　主要药物为卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等。ACEI类药物不仅可以使患者症状缓解，还可以有效提升患者的生存质量、预后及生存率、抑制心肌重塑，多项国际实验均表明，ACEI 能够降低左室功能不全患者的病残率和病死率， 是心衰治疗的基石和首选药物[5]。中华心血管病分会推荐所有CHF患者必须应用ACEI，包括B阶段无症状性心力衰竭和左室射血分数（ LVEF）40-45% 者，除非存在禁忌证或不能耐受[6]。ACEl的治疗机制为抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统（RAS）及抑制缓激肽降解，除了具有降低心脏负荷，减少平滑肌增生、肥厚及迁移等血管扩张剂的作用外，还可调节神经内分泌异常，对轻度、中度、重度心衰以及合并冠心病者均有效，且症状越明显疗效越突出（有禁忌证者除外），临床建议早期应用。 　　3 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 　　主要药物为氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦等。ARBs 是一类特异性阻断血管紧张素Ⅱ （ A n g Ⅱ ） Ⅰ型受体的药物， 可以在受体水平完全阻断A n g Ⅱ的作用， 而不影响A n g Ⅱ对其他血管紧张素受体的作用， 对心血管系统有益[7]。目前ARB主要用作因咳嗽或血管性水肿无法耐受ACEI的CHF的临床推荐替代治疗药物，或用于在应用ACEI和β受体阻滞剂后仍有症状的心力衰竭患者，一项亚组实验证实了对于有症状而无法耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦能降低发病率及病死率，且耐受性良好[8]。大量研究表明，AgⅡ受体拮抗剂在改善充血性心力衰竭患者的运动能力、症状和心功能分级方面与ACEI同样有效[9]。 　　4 利尿剂 　　主要药物为噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米）等。利尿剂通过减少血容量、减轻周围组织和内脏水肿、减轻心脏前后负荷、减轻肺水肿，因而能迅速缓解心力衰竭的症状，较其他药物作用更快，在CHF治疗中发挥着关键性的作用。利尿剂久用会发生电解质紊乱或血糖、血脂代谢紊乱及利尿剂抵抗等副作用，治疗中使用不当会影响其他治疗心衰药物的疗效及不良反应。 强效袢利尿剂托拉塞米治疗效果更优于呋塞米，其排K+作用更弱、低血钾反应小。研究发现呋塞米采用微量注射泵持续静脉泵入治疗伴有利尿剂抵抗的NYHA心功能Ⅳ级患者，总有效率（92%），明显高于静脉注射（70%），住院时间明显缩短（Po.05），且不良反应并不增加[10]。 　　5 他汀类药物 　　主要药物为