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餐饮服务许可延续申请书 申 请 人： 申请日期： 东莞市食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有经济（内资），国有全资，集体全资，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其它内资企业，港、澳、台商投资企业，内地和港、澳、台合资，内地和港、澳、台合作，港、澳、台独资，港、澳、台投资股份有限公司，其他港、澳、台投资，国外投资，中外合作，外资，国外投资股份有限公司，个人独资，合伙企业，其他国外投资，个体经济，其他等。 四、经营总面积：餐饮加工经营场所、旅业、沐足、康体总面积。 餐饮加工经营场所面积：是指与食品加工经营直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、就餐场所面积和非食品处理区面积（指办公室、更衣场所、门厅、大堂休息厅、歌舞台、非食品库房、卫生间等非直接处理食品的区域）。 食品处理区面积：指中厨、西厨、其它厨房(如日、韩厨等)总面积，包括各粗加工、切配、烹饪和备餐场所、专间、消洗区、烹饪区、食品库房。 就餐场所面积：指供消费者就餐的场所(包括中餐、西餐、日餐大厅及房间)。 申报最大供餐人数：是指一餐能提供最大用餐的人数，不等于座位数。 五、填写“申请新办许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 七、本申请书一式两份。申请人 餐饮服务许可证号 地址 经济性质 注册资金(万元) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 （负责人或业主） 法定代表人 （负责人或业主）手机 证件类型 证件号码 食品安全管理员 食品安全管理员手机 证件类型 证件号码 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 经营总面积 餐饮加工经营场所面积 食品处理区面积 就餐场所面积 申报最大供餐人数 就餐座位数 是否星级（预备星级）酒店 □是 □否 □一星级（或预备一星级） □二星级（或预备二星级） □三星级（或预备三星级） □四星级（或预备四星级） □五星级（或预备五星级） 申请新办许可项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店； □甜品站；□中央厨房；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□冷热饮品制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□含烧卤熟肉食品；□含沙律； □其他： 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1.原《餐饮服务许可证》复印件（领新证时上缴原证）； □2原许可的加工经营场所、布局流程、卫生设施等内容有无变化的说明资料（需提供加工经营场所总平面图，各类场所及功能间平面布局图，设施设备平面布局图及各功能区面积列表）； □3.更换专（兼）职食品安全管理人员的证明资料； □4.不属于被限定人员的说明资料； □5.餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况说明； □6.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋产权证明和租赁协议等）（复印件） □7.委托代理人的身份证复印件及委托书； □8.国家、省、市食品药品监督管理局规定的其他资料。 说明：以上资料均需提供原件备查，经受理人员对照核查后退回。 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（盖章）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 1