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第二十章 颈部疾病 河南职工医学院 外科教研室 王李元 第一节 甲状腺外科解剖和生理 解剖： 甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央峡部和左右两个侧叶构成 峡部一般位于第2-4气管软骨的前面；两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第5-6气管环；有人可达到胸骨上窝甚至胸骨柄后方，称胸骨后甲状腺 甲状腺由两层被膜包裹：内层被膜为甲状腺固有膜、很薄，与甲状腺紧密相连；外层被膜称甲状腺外科被膜，较厚，与内层被膜借疏松的纤维组织联接 两层被膜间的间隙甚狭，在此间隙内有动、静脉及淋巴、神经和甲状旁腺 成人甲状腺约重30g；正常情况下不易看到或摸到甲状腺 甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上，还借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上，故在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动 血液供应： 非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉 甲状腺上动脉——颈外动脉的第一支 甲状腺下动脉——锁骨下动脉 甲状腺表面丰富的静脉网汇成上、中、下静脉干 上干伴行甲状腺上动脉——颈内静脉 中干常单行——流入颈内静脉 下干数目较多，在气管前流入无名静脉。 甲状腺的淋巴： 甲状腺的淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结 气管前、甲状腺峡上方的淋巴结和气管旁、喉返神经周围的淋巴结也收集来自甲状腺的淋巴 神经： 喉返神经：支配声带运动，来自迷走神经，行于气管、食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间 喉上神经：亦起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，经甲状舌骨膜进入喉内，分布在喉的粘膜上；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张 因此，手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经 甲状腺的功能： 甲状腺有合成、 贮存和分泌甲状腺素的功能 甲状腺素主要包括四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺素原氨酸（T3）。T3的量虽远较T4为少，1：9 T3与蛋白结合较松，易于分离，且其活性较强而迅速。因此，其生理作用较T4高4～5倍 甲状腺激素的主要作用： 1）增加全身组织细胞的氧耗量及热量的产生； 2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解； 3）促进人体的生长发育及组织分化 甲状腺激素的合成和分泌过程受下丘脑、通过垂体前叶所分泌的促甲状腺激素（TSH）的调节和控制 而TSH的分泌则受血液中甲状腺激素浓度的影响 维持下丘脑——垂体前叶——甲状腺之间的生理上动态平衡 第二节 单纯性甲状腺肿 病因： 1、缺碘（地方性甲状腺肿 endemic goiter) 2、甲状腺素需要量增加：青春发育期、妊娠期或绝经期（生理性甲状腺肿） 3、甲状腺素合成和分泌障碍：某些食物和药物 病理： 弥漫性甲状腺肿→结节性甲状腺肿→囊肿、纤维化、钙化 临床表现： 1、腺体增大：弥漫性增大， 结节或囊肿 2、压迫症状： 气管：单侧——移位；两侧——气管变窄——气管软化——呼吸困难 压迫食道——吞咽困难 压迫神经——声音嘶哑或霍纳综合征 压迫血管——血液回流障碍 治疗： 1、青春期，妊娠期：多食含碘食物 2、20岁，弥漫性单纯性甲状腺肿：口服小剂量甲状腺素片（30-60mg，2-3次/日），半年一疗程 3、手术治疗： 1、压迫症状 2、胸骨后甲状腺肿 3、巨大甲状腺肿 4、结节性甲状腺肿继发亢进 5、结节性甲状腺肿疑有恶 变者 第三节甲状腺功能亢进的外科治疗： 定义：是由各种原因引起正常甲状腺素分泌的反馈控制失调，体循环血中甲状腺素异常增多而出现的全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。 类型： 原发性甲亢：20~40岁，女性，腺体弥漫性肿大、对称，常伴突眼——最常见 继发性甲亢：40岁以上，结节性甲状腺肿，两侧不对称，不突眼，易出现心脏并发症 高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节 手术适应证： ①中度以上原发性甲亢，经系统药物治疗或放射碘治疗后复发者； ②继发性甲亢； ③高功能腺瘤； ④腺体较大，有压迫症状腺体较大，胸骨后甲状腺肿； ⑤疑有恶变者；药物后复发者 ⑥妊娠早期（6个月以内）甲亢，并有以上指征之一者。 手术禁忌证： ①青少年患者，症状轻； ②老年病人或有严重的心、肺、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。 甲状腺大部切除术： 切除腺体80~90%，切除峡部，保留背面避免损伤喉返神经和甲状旁腺 术前准备： 特别强调作好充分的术前准备，包括： 1、检查基础代谢率（BMR）： BMR控制至+20%以下 BMR=（脉率+脉压）–111（晨起） 正常：±10% 轻度：+20~30%