2014ECS指南.ppt

肺栓塞－－肺血管收缩－－肺血管阻力增加，顺应性下降，－右室扩张－收缩力下降 右室压力和容量的增加－右室壁张力增加，心肌舒张时间延长-激活神经体液因素-心肌变时和变力。 早期全身血管收缩，肺动脉压升高，血流增加，血压稳定，平均肺动脉压高于40，右室无法代偿 肺栓塞一般栓在动脉端，对呼吸系统产生以下3方面影响，首先是通气血流失常，其次是造成气道的反射痉挛，患者会出现像哮喘一样的呼吸症状，第三是肺泡表面活性物质的减少。若肺动脉有较大的血栓，右心压力增高，产生右心衰；肺静脉回流减少，左室充盈下降体循环压减低，右室充盈压升高，室间隔左移，这两个原因造成体循环压力下降。另外由于右心压力增高，室壁的张力会增高，冠状动脉由于室壁的张力增高，冠状动脉血会减少；另外体循环压力下降也会造成冠状动脉血减少， * LOGO LOGO LOGO 与2008指南的变化 1、最近发现的静脉血栓栓塞（VTE）诱发因素 2、简化后的临床预测规则 3、年龄校正后的 D- 二聚体标准 4、亚段肺栓塞 5、偶然发现的肺栓塞 6、中度风险肺栓塞的进一步风险分层 7、维生素K拮抗剂的初始治疗 8、直接口服抗凝剂（NOACs）对 VTE 的治疗和二级预防 9、中危患者再灌注治疗的安全性和疗效 10、急性肺动脉栓塞患者出院后和家庭管理建议。 11、慢性血栓形成的栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的诊断和治疗 12、对癌症患者和孕妇急性肺动脉栓塞的管理建议 流行病学 VTE发病率100-200/100000/年，居心血管疾病的第三位. 欧洲6个国家死亡率超过317000／454.4million 34%死于突发致命的PE，59%死于PE的患者死前未诊断 仅7%的早期死亡的PE患者生前被正确诊断 住院患者儿童每年发病率VTE 53-57/100000 低危因素 ((OR 2) 卧床休息 3 天 糖尿病 高血压 久坐不动(例如.长途乘车或航空旅行) 年龄增长 腹腔镜手术 (例如.胆囊切除术) 肥胖 怀孕 静脉曲张 静脉血栓栓塞症的易患因素 高危因素(OR10) 下肢骨折 因心衰或房颤/房扑(前3个月内)住院者 髋关节或膝关节置换 重大创伤 心肌梗死（前3个月内） 既往有静脉血栓栓塞症 脊髓损伤 中危因素 ((OR =2-9) 膝关节镜术 自身免疫系统疾病 输血 中心静脉置管 化疗 充血性心力衰竭或呼吸衰竭 促红细胞生成刺激物 激素替代疗法 (取决于用药配方) 体外受精 感染(特别是肺炎、尿路感染和HIV) 肠道炎性疾病 癌症（转移性癌症最高危） 口服避孕药治疗 中风导致瘫痪 产后期 浅静脉血栓形成 血栓形成倾向 识别静脉血栓形成的危险因素 2014ESC指南 病理生理学 PE临床严重程度评估 临床表现 临床表现无特异性 临床预测标准 临床预测标准 诊断 临床表现 D二聚体 增强CTPA 放射性核素肺通气灌注显像 肺动脉造影 磁共振肺动脉造影 心电图 超声 D－二聚体 阴性预测值高，阳性预测值低 对于临床高度可能性DE的患者，仍不推荐用D－二聚体排除 D-二聚体检测对于确诊PE无用 年龄校正公式(age x 10 mg/L above 50 years) 除外引起D-二聚体升高的其他情况 生理性因素：高龄、妊娠、口服避孕药物 疾病状态：脑血管意外、心肌梗死、肝硬化、糖尿病、心力衰竭 心电图 心电图是疑诊肺栓塞的重要线索 是反映治疗效果的简易手段 可能误诊为冠心病、心肌缺血、心肌梗死的“ 需要动态观察其演变 诊断－CT 临床非高可能性＋CT阴性－排除PE（IA） 临床高可能性＋CT阴性－进一步检查（IIa） 临床非低可能性＋段或近端水平的CT阳性－诊断PE（IB） 临床低可能性＋CT阳性—进一步检查（尤其是段或亚段动脉）（IIB） 多排CT对于亚段或更远端PE的诊断存在争议 放射性核素肺通气灌注显像 正常可排除PE（I） 高可能性V/Q诊断PE（IIa） 非诊断性V/Q＋临床低可能性＋下肢超声阴性－排除 警惕假阳性！ 既往存在肺实质和肺间质病患者易出现假阳性 其他病因所致肺动脉狭窄和闭塞病变可以出现类似肺栓塞的灌注表现 肺血管造影 PE诊断的金标准，但很少实施 目前逐渐被无创的且具有同样准确性的CT取代 用于临床评估与无创影响学检查不符的情况（IIB） 下肢超声 怀疑PE的患者应行下肢UCG检查，如果结果阳性可避免进一步影像学检查（IIb） 临床疑似PE+超声见近端DVT可诊断PE（IB） 临床疑似P