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《西 医 内 科 学》 云 南 中 医 学 院《西 医 内 科 学》教 研 室 俞 桦 　 　　 第一篇　传　染　病 　　　　　　　　　　　　第一章　　伤　寒 一、概 述： （一）伤寒是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。 （二）临床特点： 　1、持续高热。 　2、特殊的中毒症状：表情淡漠、神志慌惚等。 　3、相对缓脉：伤寒病人的脉搏不随体温升高而增快的现象称为相对缓脉。 　4、肝脾肿大 　5、玫瑰珍：直径2－4mm, 压之退色。 6、白细胞和嗜酸性粒细胞减少。 （三）并发症： 　　1、肠出血。　　　　　　2、肠穿孔。 　　3、中毒性肝炎。　　　　4、中毒性心肌炎。 二、病原学　伤寒沙门菌： （一）本菌含菌体“Ｏ”、鞭毛“Ｈ”和表面“Ｖi”抗原，在机体内能诱发相应的抗体。 （二）菌体裂解时释放的内毒素是主要的致病因素。 三、流行病学： （一）传染源： 　1、伤寒患者。 　2、带菌者。 （二）传播途径：主要为粪－口传播。 1、经污染的水传播。　　 　2、经污染的食物传播：苍蝇有粪、食兼食习性易污染。　　　　 （三）易感人群：普遍易感，病后可或得持久免疫力，第二次发病者较少见。 四、发病机理： 　伤寒沙门菌经口→→胃→→胃酸杀灭，未被杀灭→→进入小肠→肠系膜淋巴结繁殖 →→血→→菌血症和毒血症→→临床症状。 五、临 床 表 现：　　 （一）初期（病程第一周）： 　1、发 热： 　⑴　是最早出现的症状。 ⑵　体温呈阶梯形上升，于5－7天内达到39度以上。 　　⑶　发热前可有畏寒，出汗不多。 　2、伴随症状： 　　⑴　头痛、全身不适、乏力、肌肉酸痛。 　　⑵　食欲减退、恶心――上腹部不适、欲吐的感觉。恶心常为呕吐的前奏。 　　⑶　咽痛和咳嗽。（咳嗽中枢在延髓） （二）极期（病程第2－3周）： 　1、高热：体温持续在39—40度，多为稽留热。 　2、消化系统：食欲减退、腹胀、便秘或腹泻等。 　3、神经系统：表情淡漠、神志恍惚、反应迟钝、严重谵妄（以?增高为主的意识障碍） 者昏迷。 　4、循环系统：相对缓脉。 5、肝脾肿大：质软，可有压痛。 　6、玫瑰疹：病程的7----13天，在患者胸腹部分批出现淡红色小斑丘疹。 （三）缓解期（病程第3－4周）： 　 病情开始好转，食欲渐好，腹胀逐渐消失、体温开始下降、肝脾开始回缩。 （四）恢复期：第四周后体温恢复正常，食欲好转，各种症状体征随之消失。 六、并发症：四大并发症。　 （一）肠出血： 　1、多出现在病程的第2－4周。 　2、暗红色血便→ＯＢ试验。 3、少量出血：头晕、脉快，大量出血――休克。 （二）肠穿孔： 　1、多见于病程的第2－4周。 　2、为最严重的并发症。 　3、腹膜炎征象：压痛、反跳痛、肌紧张。 （三）中毒性肝炎: 　1、肝大、少数患者有轻度黄疸。 　2、ＡＬＴ（中文名？）升高。 　3、常见于病程的第一周到第三周。 （四）中毒性心肌炎： 1、常见于病程的第二到第三周。 2、心率增快、早搏、第一心音低钝和奔马律等。　 七、实验室检查： （一）血常规： 1、白细胞计数低： ⑴　原因：一般认为是由于细菌毒素的影响以及受到增生的网状内皮细胞的排挤，抑制了骨髓造血功能所致，也有主张是白细胞破坏过多所致。 ⑵　多为：3.0-5.0×109∕Ｌ。 ⑶ 周围血白细胞持续低于4.0×109∕Ｌ称为白细胞减少症。而 利血生（注意不是利血平！）、鲨肝醇等为常用升白细胞药物。 　2、嗜酸性粒细胞减少或消失：（0.5---5% ；绝对值0.02-0.5×109∕Ｌ）。 （二）血培养加药敏：病程早期即可阳性。 　1、是确诊伤寒的常用方法。 　2、病程的第1－2周阳性率最高。 （三）肥达反应---伤寒诊断较重要的辅助实验室检查。 　1、原 理：用已知的伤寒沙门菌“Ｏ”与“Ｈ”抗原检测患者血中相应抗体。 　2、标 准： 　“Ｏ”≥1∕80及“Ｈ” ≥1∕160可确定为阳性，有诊断价值，并非确诊依据。 　3、若只有“Ｏ”抗体升高，可能是发病的早期。 　4、若只有“H”抗体升高，可能是不久前患过伤寒、接种伤寒疫苗或其它发热性疾病所致。 八、治 疗： （一）一般治疗： 　1、消化道隔离（至症状消失后）和休息。 　2、流质或半流质低（无）渣饮食。 　3、物理降温。 （二）抗生素： 　1、氟喹诺酮类： 　⑴　首选药物。 　⑵　常用药物： 　①　氟哌酸：0.4g 3—4次／日 口服。 　②　环丙沙星：0.25g 3－4次／日 口服。 　③　氧氟沙星：0.2g 3次／日 口服。 　④　左氧氟沙星： 0.2g 2次／日 口服。 　⑶　疗程：体