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乙肝肝硬化治疗的循证决策 池丰丽 043190 （同济大学医学院临床二系04八年制） 肝硬化是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病因长期损害肝脏引起，肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝变形、变硬而形成肝硬化。本病早期可无明显症状，病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门脉高压和多种并发症，死亡率高。 本文主要就乙肝肝硬化的预后及对预防再出血的方法进行探讨。 一．临床案例 患者，男性，57岁，退休工人，有HBsAg（+）17年。自半年前起出现食欲下降、腹部胀满。1天前患者饱食后突觉上腹不适、心慌，随即呕暗红色血液约800ml，后解黑色不成形便2次。 体检：体温37℃，呼吸16次/分，脉搏112次/分，血压90/60mmHg。患者呈贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，腹软，腹壁静脉显露，全腹无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-），双侧足背可见散在色素沉着。 肝功能： TIBL：25.1umol/L↑,DBIL:6.7umol/L↑,总蛋白：61g/L，白蛋白25.3g/L↓, ALT:27U/L, AST:33U/L, GGT:25U/L。 肝炎免疫：HBsAg（+），HBeAb（+）， HBcAb（+）。 血凝常规：PT：16.8s↑；APTT：32.3s；TT：18.8s B超：肝体积缩小，表面高低不平，呈锯齿状，回声稍增强，分布不均匀，管道结构欠清，血流信号减少，门脉宽14mm，平均流速18cm/s。 胃镜：食管中下段可见数条蓝色结节状曲张静脉，表面有红色征。胃底未见静脉曲张。 胃窦粘膜红白相间，可见粘膜充血、糜烂。十二指肠球部及降部未见异常。 诊断：乙肝肝硬化失代偿期：门脉高压，食管静脉破裂出血。 二．提出问题 肝硬化的病因很多，如病毒性肝炎、慢性酒精中毒、营养缺乏、毒物中毒以及肝脏血液循环障碍、胆汁淤积、遗传和代谢性疾病、自身免疫性慢性肝炎、血吸虫病等都有可能发展成为肝硬化。 肝硬化代偿期大部分患者可无症状或症状较轻，常缺乏特异性。可有乏力、食欲减退、消化不良、恶心、呕吐、右上腹隐痛和腹泻等症状。 肝硬化失代偿期有明显的症状出现，主要有两大类：肝功能损害所引起的血浆清蛋白降低、水肿、腹水、黄疽、肝性脑病等；门静脉梗阻及高压所产生的侧支循环形成，包括脾肿大、脾功能亢进及腹水等。以及会引起许多并发症，包括：食管胃底静脉破裂出血、自发性细菌性腹膜炎、原发性肝癌、肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病、门静脉血栓形成等。 本案例的患者肝硬化的病因是病毒性肝炎（乙型），也是我国肝硬化的主要原因，而且已经到了失代偿期，并且有食管静脉破裂出血的并发症。 对肝硬化的治疗首先就是病因治疗，然后是对并发症的治疗，针对这个案例的治疗，提出了下两个问题： 1. 针对乙肝的治疗是否有利于乙肝肝硬化的预后？ 2. 如何预防肝硬化引起的再出血？ 三．证据检索与评价 1. 循证检索： 主要在PubMed的Clinical Queries进行检索。 提炼关键词：hepatitis b，hepatic cirrhosis，prognosis，rehaemorrhagia，rebleeding等。 在Find Systematic Review里输入“hepatitis b and hepatic cirrhosis and prognosis”检索到17篇文献，对其进行Limit,选择文献类型为Meta-Analysis或Randomized Controlled Trial，得到的检索策略为：((hepatitis b[MeSH Terms] OR hepatitis b[All Fields]) AND (liver cirrhosis[MeSH Terms] OR (liver[All Fields] AND cirrhosis[All Fields]) OR liver cirrhosis[All Fields] OR (hepatic[All Fields] AND cirrhosis[All Fields]) OR hepatic cirrhosis[All Fields]) AND (prognosis[MeSH Terms] OR prognosis[All Fields])) AND systematic[sb] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp])，一共检索到4篇文献： (1) Yang YF, et al. Interferon therapy in chronic hepatitis B reduc