医疗文书书写与管理讲述.ppt

一、病历书写及病历的重要性 1、通过病历可以体现出医院管理制度及制度的落实情况； 2、病历是医院等级评审的重要评价指标； 3、病历是医疗质量评价的重要依据； 4、病历是医疗争议处理，医疗事故鉴定，医疗事件诉讼的重要的证据。 二、病历书写的进展与演变 1、手写病历； 2,、电子打印病历； 优点(1)、提高病历书写速度； (2)、病历字迹清晰，字体统一易于阅读； (3) 、病历资料可以存储于电脑，医师调阅病历资料方便。 缺点（1）、医师可以利用电脑复制功能复制相同相似病历，时间久了就会出现，同类病历内容相似，个性化较差的问题。 (2)、首次病程记录的病历特点多数医师不动脑分析总结归纳，而是直接复制主诉和现病史，查体等内容。 3、电子病历；电子病历实际是无纸病历。但为了鉴定和诉讼的需要，要求打印出 出纸质病历备用存挡。 电子病历须满足三个必备条件；（1、）有专用软件支持；（2）、能够电子签名；（3）、可以修改，但必须修改痕迹功能。 三、病历书写与质控 （一）、合格病历标准 1、符合国家法律、法规及部门、医院关于病历书写的要求； 2、满足病历书写基本规范的要求； 3、能够准确地回答五个W和一个H Who、what、why、when、where、how （二）良好病历标准 1、病历首页的诊断可以在病程记录中获得支持； 2、病程记录中检查、检验获得的信息全部在首页中的得到反映。调查和统计显示病历首页的漏诊率达34%。 。 （三）优良病例的标准 （三）优良病例的标准 1、对患者的病情有合理的表述，对病情有详尽的分析； 2、能准确地记录上级医师查房记录和会诊意见； 3、有科研和教学意识，有查新纪录和查询资料； 4、把官司写没有，把钱写回来； 四、病历书写的依据 卫生部2010年下发的《病历书写基本规范》。 病历书写的基本要求： 第三条规定病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第五条规定病历书写应当使用中文医学术语。