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复杂胫骨平台骨折的手术体会 　　【摘要】 目的 探讨复杂胫骨平台骨折手术的临床结果， 总结影响术后疗效的相关因素。方法 39例胫骨平台骨折均采用切开复位内固定手术， 涉及胫骨后柱骨块者在后内、后外侧入路直视下复位后钢板螺钉内固定， 塌陷缺损处自体或同种异体骨植骨。结果 39例获随访6～21 个月， 膝关节功能按HSS评分法评定：优23 例， 良12 例， 可4 例， 优良率89.7%。结论 术前三维CT 重建了解骨折程度和类型， MRI检查了解半月板、韧带、软骨损伤情况， 对有胫骨后侧骨折块在后内、后外侧入路直视下复位固定， 术中骨折的解剖复位、稳定的内固定、修复损伤或失稳半月板、损伤韧带， 术后正确的关节功能康复治疗是影响患者术后疗效的主要因素。 　　【关键词】 胫骨平台骨折；内固定；切开复位 　　复杂胫骨平台骨折常导致胫骨平台的压缩、塌陷和劈裂， 并伴有半月板、韧带损伤， 如果治疗不当会造成创伤性关节炎、关节失稳以及功能障碍等并发症。自2009 年1 月～2012年12 月作者收治39例复杂胫骨平台骨折，按Schatzker 分型[1]：Ⅳ型7 例， Ⅴ型23 例， Ⅵ型9例；按罗从风[2]三柱分型：内侧柱、外侧柱和后侧柱均骨折23例， 内侧柱伴后侧柱骨折7 例， 外侧柱伴后侧柱骨折9 例， 合并半月板损伤23例， 内、外侧副韧带、前后交叉韧带损伤27例， 手术治疗39 例胫骨平台骨折， 疗效满意， 报告如下。 　　1 资料与方法 　　1. 1 一般资料 本组39例， 均为新鲜骨折， 男25 例， 女14 例；年龄23～67岁， 平均37 岁。先行X 线片明确诊断为胫骨平台骨折后行三维CT 进行重建及MRI检查。骨折按Schatzker 分型：Ⅳ型7 例， Ⅴ型23 例， Ⅵ型9例；按三柱分型：内侧柱、外侧柱和后侧柱均骨折23例， 内侧柱伴后侧柱骨折7 例， 外侧柱伴后侧柱骨折9 例， 合并半月板损伤23例， 内、外侧副韧带、前后交叉韧带损伤27例。胫骨平台骨折易发生张力性水疱， 应在水肿减轻后手术， 这样可更清晰的暴露术野， 从而使骨折部位复位良好， 并减少并发感染。本组病例均在伤后7～13 d肿胀消退后手术。 　　1. 2 手术方法 椎管内麻醉满意后取俯卧位， 上气囊止血带， 根据三柱理论采用如下手术入路：后内侧入路在胫骨后内侧缘， 向前牵拉或切断鹅足[3]， 向外侧牵拉腓肠肌内侧头、?血管、胫神经， 显露出后内侧柱。后外侧入路采用仲飙的手术入路[4]：在?窝横纹外侧向远端作10 cm 直切口， 保护切口内的腓总神经和腓肠外侧皮神经， 向内侧牵拉腓肠肌外侧头、?动静脉、胫神经、?肌，暴露胫骨平台后外侧柱。直视下复位劈裂、塌陷的骨折块， 克氏针临时固定， C 型臂透视，关节面、力线复位满意， 植入自体骨或者异体骨， 用塑行良好的接骨板分别固定胫骨后内侧柱和后外侧柱[5]。对于合并胫骨平台前内侧、前外侧骨折， 可通过后内侧切口及附加前外侧切口给予接骨板固定。缝合损伤或移位半月板、撕裂内侧副韧带， 冲洗关节腔后缝合切口， 留置负压引流。术中缝合损伤或移位半月板、撕裂内侧副韧带的患者术后支具保护6周。术后切口引流24～48 h， 无支具固定者拔除引流后开始行膝关节功能锻炼。 　　2 结果 　　39例均获得随访6～21 个月， 平均11 个月。膝关节功能按HSS评分法评定：优23 例， 良12 例， 可4 例， 优良率89.7%。4例可的患者是在手术后出现僵直，尽管给予强化康复训练，半年后活动度仍90°，行小切口松解后功能恢复良好。 　　3 讨论 　　3. 1 对于胫骨平台骨折， 三维CT 图像从各个角度观察骨折的部位、范围和重建骨折形态， 可显示出胫骨平台骨折线的走向和骨折片的移位方向[6]， 可准确地显示平台塌陷的部位及面积[7]；根据胫骨平台骨折的部位划分内侧柱、外侧柱和后侧柱均骨折， 来确定手术入路；帮助术前选择内固定种类， 确定内固定位置。 　　3. 2 重视胫骨平台后髁骨块的治疗 后柱骨折是由膝关节在半屈曲位或屈曲位时遭受垂直或内、外翻应力， 平台后方受到股骨髁撞击所致[8]。常规的切口对后柱骨块显露困难，需要在后内、后外侧入路直视下复位和固定。 　　3. 3 重视半月板、内侧副韧带损伤的修复 Shephard等[9]报道在无移位胫骨平台骨折韧带损伤的发生率为90%， 其中80%有半月板撕裂， 40%有韧带断裂。本组病例术中半月板撕裂或移位占59%， 韧带损伤占69.2%， 一期缝合撕裂或失稳半月板、撕裂内侧副韧带， 其他韧带损伤留待二期重建。 　　3. 4 重视术后康复训练 术后早期康复训练可以有效预防关节僵硬。除术中缝合损伤半月板[10]、撕裂内侧副韧带的患者术后支具保护6周外，