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北京中质诺信企业管理顾问有限公司 事故调查知识 黄骅港 ? 2006 事故调查 课程目的 完成本课程培训之后，所有参加者将能够： 理解事故调查的目的，原理和益处 制定事故调查实施计划，以指导有效的事故调查 实施事故调查 编制事故调查报告 依照调查发现,对所有区域进行风险评估 统计事故损失，并形成报告 事故调查 课程内容 事故调查的目的 事故和事故发生机理 事故调查准备 事故调查 事故损失 工作坊 事故调查 1 事故调查目的 日常的小事故提供了大事故的预先警告，如果不分析出这些小事故的原因，从根本上消除这些小事故的原因，就会造成严重后果 。 事故调查的目的就是要吸取教训，改善未来。 事故调查 1 事故调查目的 通过事故调查要： 收集信息，分析数据，识别导致事故的因素及作用机理 客观全面地识别所有导致事故的原因，确定导致事故的三类原因 制定合适的行动计划，防止将来的损失和进一步的事故 通过员工对事故调查过程的参与，引导员工风险意识 阐明公司对安全，健康和环境的关注 正确理解事故调查的目的： 事故调查必须关注发现的事实，其目的是建立适当的防范措施与控制手段，而不是旨在分配责任和追究过错。 事故调查 2 事故和事故发生机理 事故 accident 造成了死亡、疾病、伤害、损坏或其他损失的意外情况。 事故的特点 某个事件可能的结果之一 非计划和非预料的 只有当两个或者两个以上的危险源相遇时，才能发生 事故调查 2 事故发生的机理 事故发生的机理符合海因里西的事故连锁理论，多米诺骨牌是事故发生机理的最佳模型 事故调查 2 事故发生的机理 1 事故根本原因：缺乏控制，导致 2 事故基本原因：个人因素和工作因素，导致 3 事故的直接原因：人的不安全行为和物的不稳定状态，导致 4 事故， 导致 5 人员伤害、基础设施损坏和工作环境破坏，导致 6 损失 事故调查 3 事故报告 伯德的比率（事故金字塔）只是多种事故统计结果中的一种，与其他的统计比率一样，伯德的比率显示了未遂、财产损失和人身伤害等事故之间的关系；因此，如果将各类等事故报告出来，通过事故的调查，防止更严重的事故的发生就更容易了。 从这个意义上看，进行事故报告意义重大。 要想通过事故调查达到事故预防的目的，前提是将所有的事故报告出来。特别是哪些小的事故，乃至未遂事故。 遗憾的是，现代工业企业中普遍存在报告大事故的现象，甚至大的事故也也没完全报告出来。 事故调查 3 事故报告 不报告事故的原因： 缺乏见识和动机：认为报告小事故是没有必要的 缺乏义务和责任：没有职责规定，就推诿是别人的事情 害怕纪律：过度强调责任追究，导致事故责任人和知情者回避事故 医生和现场急救的责任：知道救治，不知道报告 调查程序复杂：繁文缛节，占用太多的时间和静力 害怕形象损失和不良记录：单位和个人都存在这个问题 事故调查 练习一，思考并回答以下问题： 什么是事故？请按照伯德的比率，对事故进行分类。 举例描述事故发生的机理 理解事故报告的重要性，回答： 您认为需要报告的是严重事故，还是轻微事故？ 您身边是否存在不报告事故的情形，都有哪种？ 如何克服不报告事故的现象？ 事故调查 4 事故调查准备 事故调查员装备—常规装备 事故调查 4 事故调查准备 事故调查员装备—特殊装备 事故调查 4 事故调查准备 事故调查员装备—行政装备 事故调查 4 事故调查准备 事故调查组组成 小事实和风险，可以由单个人员来进行 多个部门的调查员组成 需要时可以聘用外部专家，或者委托外部专家进行 调查组构成原则 规模依据事故后果的严重度和风险性质 性质依据事故的类型，如人身安全、健康和环保、设备或者其他等 事故调查 事故调查组中常规角色 组长 控制调查方向 保持调查进度和连续性 协调调查员之间的分工和安排 提交调查报告 调查协调员 协调和管理专家的工作 批准外来人员进入现场 与外部证人面谈 事故调查 安健环专业人员—咨询 为调查组提供调查技术和方法支持 对组长优化调查组成员的工作提出建议 一线管理人员 可以是事故调查组的成员，也可以作为事故调查组的下属小组 收集现场资料 采访证人 参与事故原因分析 参与防范措施的制定 事故调查 专家 医学专家—针对医学和生理 心里医生—针对心里因素 律师 设备技术专家 工程技术专家 环保 事故调查 事故调查准备 调查员的培训，应对事故调查员就以下知识和意识进行培训和引导： 公司事故调查的目的和政策； 事故调查标准、报告标准； 采访技巧和证词评估； 现场信息收集和评估； 公共关系—媒体和当事人亲友 工作关系—与其他成员的关系和协作 事故调查 联系二：思考并回答以下问题 谈谈进行一项有效事故调查，调查员应准备的装备包括哪些？列出5种必备的装备 针对以下事故，组成事故调查组： 化学品烧