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胎盘早剥合并弥漫性血管内凝血的处理 　　【摘 要】胎盘早剥是妊娠中晚期的严重并发症，合并弥漫性血管内凝血（DIC）时，可导致孕产妇和围产儿的发病率和死亡率显著增加，早期诊断和早期处理是改善围产结局的关键。早期处理胎盘早剥合并DIC的主要措施在于根据病情补充血容量及凝血因子，并及时终止妊娠。应考虑胎儿的实际存活情况采取剖宫产或者经阴道分娩来终止妊娠。 　　【关键词】胎盘早剥；弥漫性血管内凝血 　　【中图分类号】R714.25 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）12-0462-01 　　胎盘早剥是指孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，发生率国内外报道相似，约为4‰～21‰，围产儿死亡率可达20%～60%。本病起病急骤，病情进展快速，可致新生儿窒息、围产儿病死率、早产率及低出生体重儿发生率明显增加，甚至可导致休克、肾功能衰竭等严重并发症，危及孕妇生命。胎盘早剥时胎盘组织因子等促凝物质可通过母胎界面进入母体血液循环从而引起弥漫性血管内凝血（DIC），是产科DIC的主要原因之一，胎盘早剥是产科消耗性凝血障碍的常见病因之一。明确诊断后紧急抢救可明显改善母婴预后，因此产科医师应重视胎盘早剥合并DIC的紧急处理。 　　1 胎盘早剥合并DIC的诊断 　　胎盘早剥合并DIC主要根据病史、临床症状、体征、出血倾向及实验室检查结果进行诊断。轻型胎盘早剥由于症状与体征不够典型，诊断往往有一定困难，应仔细观察与分析，并借B型超声检查来确定，重型胎盘早剥的症状与体征比较典型。DIC的诊断标准：（1）血小板计数15s或比对照延长3s以上、APTT延长10s以上。（3）血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或进行性下降。（4）3P试验或乙醇凝胶阳性、FDP20mg/L、D二聚体阳性。（5）优球蛋白溶解时间缩短≤120min（2h）或纤溶酶原降低。（6）血涂片可见破碎红细胞。其中三项或以上异常方可诊断DIC。 　　2 胎盘早剥并合DIC的处理原则 　　胎盘早剥并合DIC的处理应根据孕妇的孕龄及胎儿安危状况综合考虑。处理的重点在于补充血容量、纠正出血造成的休克状态，输血必须及时，尽量输新鲜血，既能补充血容量，又可补充凝血因子。必须及时终止妊娠，根据宫内状况及宫口开大等情况而定，行急症剖宫产手术或尽快经阴分娩终止妊娠。最终目标是迅速终止妊娠，娩出胎儿和胎盘，以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血。一旦消除产科诱因，DIC病情可较快得到控制。 　　3 胎盘早剥并合DIC的处理措施 　　患者入院后，应迅速建立至少2条有效的静脉通道，面罩加压吸氧，呼吸困难者可用呼吸机进行正压给氧，同时留置导尿管并记出入量。快速进行孕妇及胎儿状况评估，密切监护孕妇生命体征及胎心情况。处于休克状态者，可行深静脉穿刺或静脉切开，并通知输血科，尽快联系新鲜血或血制品。输血的需求主要是新鲜全血或新鲜血浆、冷沉淀、血小板及红细胞悬液等成分血。 　　3.1抗休克治疗 重症胎盘早期剥离并发DIC的患者，很快即可因消耗了大量的凝血因子而处于出血性休克状态，因此，需要及时输血、输液以补充血容量。在血制品还没有取到的情况下，可先给予晶体如林格氏液或生理盐水以及胶体快速输注，以恢复血容量，尽快改善孕妇状况。但休克患者心功能多不佳，扩容不当可导致心衰，因此建议根据中心静脉压（CVP）指导输液。 　　3.2纠正DIC 　　3.2.1DIC早期及时、准确、合理的应用肝素及抗纤溶药物肝素对预防静脉血栓形成有益，但在临床实践中准确抓住高凝期的时机非常困难，且较难掌握肝素的用量。目前，对于胎盘早剥合并DIC患者一般不推荐使用肝素及抗纤溶药物，因为肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者。胎盘早剥患者DIC的处理主要是终止妊娠以中断凝血活酶继续进入血内。对于处于凝血障碍的活动性出血阶段，应用肝素可加重出血。 　　3.2.2补充凝血因子 大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和红细胞，如能及时补充，并进行相应的治疗，可较快止血，从而挽救患者的生命。（1）新鲜血或血浆及红细胞：胎盘早剥合并DIC时，患者一般有大量出血，及时、足量输新鲜血可有效改善患者生命体征，新鲜血可补充血容量及凝血因子，库存血若超过4h，血小板功能即受破坏。有条件的情况下应首先联系新鲜血，若无新鲜血，可输新鲜血浆。新鲜冰冻血浆（FFP）疗效仅次于新鲜血，尽管缺少红细胞，但含有全部的凝血因子，可起到扩充血容量，补充凝血因子的作用。（2）冷沉淀：如纤维蛋白原低或APTT或TT延长，可根据病情输入冷沉淀。每袋冷沉淀由200mL血浆制成，含Ⅷ因子80～100U，纤维蛋白原250～300mg。（3）纤维蛋白原：当血纤维蛋白原水平较低，同时伴有活动出血且不凝，经输入新鲜血或血浆等效果不