疟疾用表41-10.docVIP

附表1 疟疾病例就诊登记表 乡镇 村医务室 序号 就诊日期 姓名 性别 年龄 体温（℃） 主要症状 发病 时间 初步 诊断 联系电话 是否采制血涂片 是否采制滤纸血 医生 签名 填表说明：1.主要症状填写发冷、发热、出汗等主要临床表现； 2.初步诊断填写疑似疟疾或临床诊断病例或不明原因发热；其中不明原因发热指排除其他明确原因的发热； 3.是否采制血涂片和是否采制滤纸血样项仅一类县村医务室填写。 附表2 疟疾病例流行病学个案调查表 编号 1.病例基本情况 1.1 患者姓名： ； 1.2 户主姓名：