女性PFD的传统手术治疗.ppt

卵巢成熟畸胎瘤695例临床分析 女性PFD的传统手术治疗 无锡市妇幼保健院 王家俊 1990年Petros和Ulmsten Intergral Theory 盆底是一个三维结构，其肌肉及相关组织作为一个连续的 整体功能单位，共同发挥作用 Three Compartments System 前盆腔：阴道前壁的脱垂 ，包括尿道及膀胱脱垂 中盆腔：子宫、阴道穹窿、阴道残端脱垂 后盆腔：直肠脱垂和会阴体组织的缺陷 Three Levels of Vaginal Support 1992年De Lancey I水平：上层支持结构，包括子宫主、骶骨韧带复合体 II水平：阴道侧旁水平支持结构，包括肛提肌群、直肠／膀胱阴道筋膜附着于两侧腱弓 Ⅲ水平：远端支持结构，包括会阴体及括约肌，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端 盆腔脏器脱垂 , POP J. Marion Sims——为了熟练地进行POP手术，妇科医生要有全面的解剖学和病理学知识，并准确地理解其生理学意义。同时，必须信守这样的理念： 手术的目的不是切除，而是要将残缺不全的部分恢复到几乎原来的模样 前盆腔缺陷手术 阴道前壁缝合术：切除多余的、折叠已经削弱的盆内结缔 组织 阴道旁修复术：将盆内结缔组织和阴道侧前方平滑肌之间 孤立的侧方缺陷缝合到盆内筋膜腱弓 前盆底重建术：使用网片作用替代材料，提供了组织再生 的支持物，修复薄弱的前盆底支持结构 阴道前壁修补术 1914年Kelly 折叠阴道肌肉组织、膀胱与阴道肌层之间的结缔组织、剪除多余的阴道粘膜 手术方式： 1、沿阴道中线倒T型切开阴道粘膜至尿道膀胱交界处，然后向两侧分离，最远端达耻骨降支 2、沿盆内结缔组织外缘作垂直褥式缝合，于中线处折叠打结，上抬膀胱 3、修剪多余阴道粘膜组织，缝合阴道粘膜组织 前盆腔特异部位缺陷修复术 1909年White首先描述修补膀胱膨出的方法——将阴道侧沟 缝合于盆筋膜的白线上 1976年Richardson：单独的耻骨宫颈结缔组织缺陷是导致阴 道前壁脱垂的原因 1、耻骨宫颈筋膜侧方缺陷 2、横向的中线部位缺陷 3、大部分的膀胱膨出是由于耻骨宫颈筋膜从其外侧的ATFP附着处发生分离 阴道旁缺陷可能存在以下三种情况： 1、阴道侧壁与腱弓发生分离 2、腱弓与盆壁发生分离 3、腱弓从中间断裂，部分与盆壁、或阴道侧壁分离 阴道旁缺陷的诊断 将弯曲的卵圆钳置于阴道侧沟，沿ATFP路径向坐骨棘方向用力，暴露阴道前壁，嘱患者最大程度用力。 1、如卵圆钳能完全阻止阴道前壁脱垂为阴道旁缺陷 2、如不能阻止为中央性缺陷； 3、如膨出有所缓解为合并阴道旁和中央性缺陷。 前盆腔特异部位缺陷修补术 中央型缺陷：通过荷包、叠瓦式、水平褥式、垂直褥式缝 合，折叠筋膜于中线得以校正。 阴道旁缺陷：将阴道侧沟及其所覆盖的耻骨宫颈筋膜固定到 骨盆侧壁，达到盆内筋膜腱弓水平，重建该筋 膜对盆腔脏器的支撑作用 联合手术：平均随访11个月，阴道侧壁复发率2%，中央型复发率22% Young SB, Daman JJ, Bony LG. Vaginal paravaginal repair: one-year outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2001 Dec;185(6):1360-6 Manchester术 1879年Duncan 切除宫颈 缩短主骶韧带并缝合于子宫下段前方以维持子宫前倾位 阴道前壁修补 存在问题： 20%的脱垂会在手术后数月内复发 生育能力下降 残留宫颈细胞学检查困难 Gilliam悬吊术  1900年D. T. Gilliam 经腹或腹腔镜将圆韧带通过腹股沟内环缝合于腹直肌前鞘 该术式对妊娠结局无不良影响、短期手术成功率高93% 术中没有处理子宫主骶韧带复合体 缩短的圆韧带再次延长，故手术效果不会持久 阴道闭合手术  LeFort 切除阴道前后壁部分粘膜，从脱垂宫颈至阴道口将阴道前后 壁剥离创面相对缝合 同时行会阴修补术以缩小生殖裂口和增加会阴体厚度 建造阴道侧方通道，以便子宫、宫颈分泌物排出 手术缺点： 丧失性功能、无法进行宫颈细胞学检查、24%发生尿失禁 Lefort术适应症 适用于没有性生活要求的老年、虚弱妇女 术前行宫颈检查排除宫颈病变 术前行子宫